众创空间申报书.docx

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1、众创空间申报书众创空间名称：运营主体名称：（盖章）联系人：联系电话：填报日期：2023年月制承诺书我单位在申报2023年度四川省众创空间期间，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位负责人（签章）：申报单位：（签章）年月日一、基本情况众创空间名称成立日期是否具有独立法人资格是口否负责人职务联系电话通讯地址运营主体名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口众创空间总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、机构设置、管理制度等二、服务能力1服务场地情

2、况众创空间服务场地总面积（肝）创业团队和企业场地与公共服务场地的面积占总面积比例为其中创业团队和企业场地面积（Hf）公共服务场地面积（T）自用面积（疔）联系人固定电话手机其他面积（f）提供创业工位数量（个）2.创业团队和企业情况创业团队和企业数量（人）创业团队和企业人员数量（人）其中创业团队数量（人）其中创业团队人员数量（人）企业数量（人）企业人员数量（人）3.服务队伍情况众创空间管理服务人员数量（人）其中专职专业服务人员（人）兼专职创业导师数量（人）4.年度服务情况年获得投融资的企业数量（个）年入驻创业团队和企业数量（个）年新增注册企业数量（个）年开展创新创业活动的数量（场次）5.众创空间为

3、创业团队和初创企业提供的主要孵化服务6.众创空间在孵化服务队伍建设及创业导师方面工作的情况7.众创空间为创业团队和企业提供技术创新服务、线上信息服务平台建设和使用等情况如众创空间没有线上信息服务平台，只需填写为创业团队和企业提供技术创新服务的情况三、服务绩效1众创空间成功孵化案例（2个）重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队或企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况2 .在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况签约合作协议投融资机构3家以上，同时获得过融资的初创企业或创业团队2家以上。3 .众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业的情况四、发展思路、

4、目标及措施附件：1.运营主体资质相关文件2 .服务场地情况表3 .管理服务人员情况表4 .创业导师情况表5 .累计入驻创业团队情况汇总表6 .累计入驻企业情况汇总表7 .开展创新创业活动情况汇总表8 .各级政府政策宣传情况汇总表运营资质相关文件一、运营主体法人营业执照复印件（加盖公章）；二、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件；三、众创空间团队和企业入驻标准、毕业与退出机制等管理制度复印件。服务场地情况表场地地址众创空间总面积(m,)其中(Itf)产权情况创业团队和企业场地面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权受托管理口租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件；2

5、.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件;3 .租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件。专业服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况12345须附：相关学历证书、培训证书等文件复印件。创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注123须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。累计入驻创业团队情况汇总表序号创业团队名称负责人姓名入驻时间创业团队人员数量是否转化为企业转化为企业注册时间是否迁出迁出时间获得投融资情况是否获得投融资获

6、得时间投融资金额（万元）1是否是否是否2口是口否是否是否3是否是否是否须附：1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2.获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：1.本表内填写自众创空间开始运营至申报截止日前，累计与众创空间签约入驻创业团队的相关信息；2.仅截至申报时在众创空间内入驻的创业团队填写“创业团队人员数量累计入驻企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻团队转化企业情况注册时间入驻时间企业人员数量是否迁出迁出时间获得投融资情况是否由创业团队转化为企业队称团名是否获得投融资获得时间投融资金额（万元）1是否是否是否2

7、是否是否是否3是否是否是否须附：1.企业与众创空间签署的蜉化服务协议或入驻协议复印件；2 .企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业公章，并注明“该营业执照复印件仅用于省级备案众创空间评审”;3 .获得投融资的企业需提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：1.本表内填写自众创空间开始运营至申报截止日前，累计与众创空间签约入驻企业的相关信息;2 .当年创业团队转化为企业后，仍入驻在本众创空间内的，不作为该众创空间当年新入驻企业;3 .由创业团队转化而来的企业，在团队阶段获得的投融资情况不得在企业表中再次填报。4 .初创在蜉企业定义参照四川省众创空间管理办法第三章第九条第7小条。开展创新创业活动情况汇总表序号活动名称活动类型简要概述123须附：活动照片、活动总结（会议纪要）及相关新闻报道材料。注：开展创新创业活动的时间范围为以申报截止日期为准的近一年时间。政策宣传情况汇总表序号政策名称宣传类型简要概述123须附：政策宣传现场照片、宣传总结（会议纪要）及相关新闻报道材料。