公路养护作业单位资质申请表.docx

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1、附件2:公路养护作业单位资质申请表申报企业：申报日期：年月日宁夏回族自治区交通运输厅制填表须知一、本表适用于公路养护作业单位资质申请及核定、增项、升级和资质延续。二、本表要求采用A4纸进行打印，不得进行涂改，电子版和纸质版必须在内容、格式和排版顺序一致。三、本表企业应如实逐项填写，不得有空项，没有填无。四、本表数字均使用阿拉伯数字。五、本表中带口的位置，用J选择填写。六、本表附件证明材料须按表格顺序逐项进行附证明材料且所有证明材料均为高清彩色扫描打印件。七、表中红色“注”内容为填表所作说明，申报企业在填报时应注意相关要求。八、本公路养护作业单位资质申请表规定填写的内容最终解释权归交通运输厅所有

2、。（-）企业申请公路养护资质序列及等级现有资质等级情况证书编号：（新申请资质可填无或不填）1 .序列及等级：路基路面养护甲（乙）级资质有效期至：2 .序列及等级：桥梁养护甲（乙）级资质有效期至：3 .序列及等级：隧道养护甲（乙）级资质有效期至：4 .序列及等级：交通安全设施养护资质（承担二级及以下公路）有效期至：申请类型首次申请口增项口升级口延续口吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并）口企业全资子公司间重组分立口国有企业改制重组、分立口本企业申请公路养护作业单位资质1.XXXX养护级资质2.XXXX养护X级资质3.XXXX养护X级资质4.XXXX养护X级资质法定代表人签字：（公章）XXX年X

3、X月XX日1.表中“现有资质等级情况”中新资质初次申请可不填。2.表中“申请类型”可根据自身实际情况在相应的框中打回。3.表中填写“本企业申请公路养护作业单位资质”时，四个序列中甲级涵盖乙级资质。（二）企业法定代表人承诺书本人XXX（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的公路养护作业单位资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受自治区交通运输行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字）XXX（公章）（）企

4、业基本情况企业名称企业注册地址宁夏回族自治区XX市XX（区、市、县）详细地址（与注册地址相同）邮政编码企业详细地址宁夏回族自治区XXX市XX县详细地址（具体到单元门牌号）邮政编码营业执照注册号或法人证书组织机构代码企业类型建立时间XXX年XX月XX日联系人联系人电话企业网址电子邮箱法定代表人职务X职称企业总经理职务XXX职称技术负责人X职务XXX职称路基路面养护作业技术负责人不申报填无职务不申报填无职称不申报填无桥梁养护作业技术负责人不申报填无职务不申报填无职称不申报填无隧道养护作业技术负责人不申报填无职务不申报填无职称不申报填无交通安全设施养护作业技术负责人不申报填无职务不申报填无职称不申报

5、填无企业主要人员状况从业人员年末人数XXX人；年末离退休人员XXX人从业人员年平均人数XXX人；其中：管理人员XXX人注册人员总数XX人共中一级注册建造师XX人二级注册建造师XX人其他注册人员XX人中级及以上职称人员总数XX人其中高级职称XX人中级职称XX人技术工人总数XX人其中公路养护高级工XX人公路养护中级工XX人公路养护初级工XX人其它技术工XX人企业财务状况注册资本XXX万元资产总额XXX万元固定资产X万元净资产XXX万元流动资产总额XXX万元流动负债总额XX万元自有设备机械设备总台数XXX台（件）机械设备总功率XXX千瓦动力装备率XXX千瓦/人技术装备率XX万元/人设备租赁合同机械设

6、备租赁合同总台数XXX台（件）机械设备租赁合同总功率XX千瓦设备租赁合同动力装备率XXX千瓦/人设备租赁合同技术装备率XX万元/人）企业营业执照（五）企业简介XXXXXXXX公司成立于2016年9月6B,注册资金2100万元，共有股东三人，分别为吴海、石林、李进。公司主要经营业务涉及公路基础设施养护服务、施工总承包、专业承包、环境保护设施运营、环境监测、工程咨询、勘察、设计、监理、试验检测、工程项目管理等。经过X年的发展，公司下设办公室、档案管理室、财务部、安全管理部、技术质量部、养护工程事业部等X个部门。现有职工197人，其中高级工程师X人，中级工程师X人、注册安全工程师X人、助理工程师X人

7、、二级建造师X人、注册监理工程师X人、试验员X人近年来，累计完成XXX个第三方及交工验收检测项目，完成XX个大中修工程建设方案XX个，国省干道大中修养护总里程XXXX公里公司所承建的项目一次性验收合格率XX%,获得了建设单位、有关部门的认可和好评，曾经获得XXXX等多项荣誉，在社会上树立了良好的企业形象。今后，公司将秉持XXXX的原则，进一步凝聚发展力量，提升公司竞争实力，努力打造（六）企业法定代表人身份证明申报企业名称：姓名：（法定代表人签字）性别：年龄：职务：系（申报企业名称）的法定代表人。法定代表人身份证彩色复印件（正面）（背面）申报企业：（全称）（盖单位章）年月日注：法定代表人的签名必

8、须是亲笔签名，不得使用印章或其他电子制版签名代替。（七）企业法定代表人身份文件注：企业法定代表人身份文件，是用来证明企业法定代表人身份证明的相关材料。()企业总经理简历姓名XXX性别年龄(贴相片)职务职称学历何时/何校/何专业毕业从事公路养护工程管理年限联系电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职注：1,申报企业经理应为企业自有在职员工，由申请企业依法为其缴纳社会保险，且社保缴费单位与申请企业必须一致；2.表后应附有身份证、毕业证、职称证、资格证、连续3个月社保缴费证明等相关证明材料；4.所有附件证明材料必须是高清彩色扫描件。（九）企业技术负责人名单序号姓名身份证号码职称最

9、高学历及专业负责养护作业资质1总负责人2路基路面3桥梁4隧道5交通安全设施注：申报企业技术负责人简历表按技术负责人名单顺序排列。（十）企业技术负责人简历（路基路面、桥梁、隧道、交通安全设施）姓名性别年龄（贴相片）职务职称学历何时/何校/何专业毕业从事公路养护工程管理年限联系电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职注：1.技术负责人应为企业自有在职员工，由申请企业依法为其缴纳社会保险，且社保缴费单位与申请企业必须一致；2.每张简历表后应相应地附有身份证、毕业证、职称证、资格证、近3个月社保缴费证明等相关证明材料；3.技术负责人完成的公路养护工程业绩应同时附中标通知书、合同、交

10、工证书或附在交通运输主管部门“公路建设市场信用信息管理系统”中的网页查询截屏，证明材料能反映所填报人担任过该项目的项目经理或总工、项目公路等级、养护工程内容及里程等相关信息，业绩时间节点以交工证书时间为准；4.所有附件证明材料必须是高清彩色扫描件。（十一）企业技术负责人近10年累计完成的公路养护H程业绩情况表项目名称(-)XXX养护工程项目所在地发包人名称发包人地址发包人电话合同价格开工口期交工日期承担的工作工程质量项目经理项目总工总监理工程师及电话项目描述包括合同金额、养护工程公路等级、主要工程量、里程等相关信息备注(十二)企业财务负责人简历姓名性别年龄（贴相片）职务职称学历何时/何校/何专

11、业毕业从事公路养护工程管理年限联系电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职注：1.申报企业财务负责人应为企业自有在职员工，由申请企业依法为其缴纳社会保险，且社保缴费单位与申请企业必须一致；2.表后应附有身份证、毕业证、职称证、资格证、连续3个月社保缴费证明等相关证明材料；3.所有附件证明材料必须是高清彩色扫描件。（十三）企业专业技术人员名单序号姓名身份证号码职称学历专业1高级2中级注：1.企业专业技术人员应为企业自有在职员工，由申请企业依法为其缴纳社会保险，且社保缴费单位与申请企业必须一致；2.按专业技术人员名单顺序逐个附身份证、毕业证、职称证、资格证、近3个月社保徼费证明等相关证明材料；3.注册建造师还须附“全国建筑市场监管公共服务平台”网页查询截图且注册信息与申报企业一致；4.所有附件证明材料必须是高清彩色扫描件打印。（十四）企业从事公路工程的技术工人名单序号姓名身份证号码技术工种证书编号等级1公路养护工高级2注：1.企业从事公路工程技术工人应为企业自有在职员工，由申请企业依法为其缴纳社会保险，且社保缴费单位与申请企业必须一致；2.按技术工人名单顺序逐个附身份证、技术等级资格证、近3个月社保缴费证明等相关证明材料；3.所有附件证明材料必须是高清彩色扫描件打印。（十五）企业资质相适应的技术设备清单序号技术设备名称型号出厂日期数量功率2019.11