内科肾病综合征护理教学查房.docx

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1、肾病综合征护理教学查房查房内容：肾病患者血液透析的护理查房形式：三级查房查房地点：血透病房参加人员：护士长、责任护士小曹、护师小华、护师小吴、护师小孙、护土小乐、护土小方、护士小苏、护土小周、护土小张、护土小陈、护士小谢、护土小邱、护士小康、护土小施、护士小许、护土小朱、护土小唐、护士小王、护士小余、实习护士小周、实习护士小刘、实习护士小杨、实习护士小方、实习护士小王、实习护士小任、实习护士小许护士长：大家都知道，肾病综合征不是一个独立的疾病，而是多种肾脏疾病的共同表现，是肾小球疾病的一组较为常见的临床综合征，临床表现为大量蛋白尿（3.5g/d）、低白蛋白血症（30g1）水肿及高脂血症。若处理

2、及时，大部分预后良好，但病情常可反复。今天，我们结合临床病例，就肾病综合征展开专题查房。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小曹：患者李先生，64岁。因“泡沫尿半年，胸闷、颜面及双下肢水肿1个月，加重1周”收治入院，入院诊断为“肾病综合征（简称肾综），慢性肾小球肾炎”。既往无糖尿病、高血压病史。查体:体温36.5C,脉搏78min,呼吸20min,血压155/8OmmHg,体重78kg,身高168cm,颜面水肿，腹部移动性浊音（+）,双下肢呈凹陷性水肿，皮纹消失。实验室检查：尿蛋白（+）,24h尿蛋白定量3.5g；血清总蛋白47g1,白蛋白19g1;血糖、血脂、抗体、补体正常。B超检查提示：

3、双肾增大，实质回声稍增强；大量腹水；双侧胸腔积液。入院后给予治疗为：糖皮质激素（泼尼松）免疫抑制治疗；贝那普利（洛汀新）保肾降尿蛋白；低分子肝素（法安明）皮下注射、双喀达莫（潘生丁）抗血小板预防性抗凝治疗；白蛋白联合吠塞米（速尿）利尿、缓慢持续单纯超滤（S1owcontinuousu1trafi1tration,SCUF）排出体内多余水分；记24h尿量，测体重每天1次，监测血压每天4次；低盐低脂优质蛋白饮食。目前,患者已入院1周，现神志清楚,24h尿量由入院时700m1至昨日增加为2600m1,今晨测体重68kg,血压13070mmHg,腹部移动性浊音（土），双下肢水肿程度较入院时明显减轻，复

4、查尿蛋白（+）,24h尿蛋白定量2.7go护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在的护理问题有哪些呢？护师小华：我认为患者现存护理问题有体液过多；营养失调：低于机体需要量；舒适度改变。潜在护理问题有有发生感染的危险；有血栓形成的危险；有急性肾衰竭的危险。护士长：我同意你的看法。今天我们就主要针对患者现存的护理问题一一体液过多开展教学查房，围绕肾性水肿的发病机制、特点、评估、护理措施等展开讨论。首先，谁来分析一下，有哪些证据支持患者目前存在“体液过多”这一护理问题呢？护师小华：患者的入院主诉“泡沫尿半年，胸闷、双下肢水肿1个月，加重1周”，结合查体情况“体重偏重、腹部移动性浊音（

5、十）、双下肢皮纹消失、凹陷性水肿”，以及B超检查提示“大量腹水及双侧胸腔积液”等主、客观情况可支持患者目前存在这一护理问题。护士长：大家都知道，“体液过多”在临床诊断上称之为水肿或水肿，根据发生部位不同可分为全身性水肿及局部性水肿。临床上能够引起全身性或局部性水肿的疾病是很多的，谁来说说大致有哪些呢？护士小方：对于全身性水肿主要考虑如下疾病。心源性水肿：右心衰竭、慢性缩窄性心包炎；肝源性水肿：肝硬化、门脉高压；肾性水肿：肾病综合征、肾炎综合征、肾衰竭；内分泌障碍所致水肿：垂体前叶功能减退、黏液性水肿、原发醛固酮增多症等；营养缺乏性水肿：低蛋白血症、维生素B1缺乏症；妊娠中毒症所致水肿；结缔组织

6、病所致水肿；药物所致水肿；功能性水肿。护士小苏：局限性水肿主要有以下原因。局部炎症所致水肿；肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎;下肢静脉曲张所致水肿；慢性腔静脉阻塞综合征;淋巴结回流障碍所致水肿；血管神经性水肿；神经营养障碍所致局限性水肿；局部黏液性水肿。护士长：下面就回到今天查房的主题上来谈一谈“肾性水肿”，首先要明确一下什么是肾性水肿？护士小余：肾是机体排出水、钠的主要器官，当肾患病时，由于种种机制，水、钠排出减少，导致水、钠潴留而形成水肿，我们就称之为肾性水肿。前面说过了，肾性水肿表现为全身性水肿，患者李先生颜面、双下肢及胸腹腔均受累及，是典型的全身性水肿。护士长：导致肾性水肿的机制因病而异

7、，谁来说说肾性水肿的发病机制呢？护士小周：我来说说球管失衡学说吧。免疫学机制导致的肾损害，由于免疫反应主要损害肾小球而肾小管损害较轻，如果肾小球滤过率（g1omeru1arfi1trationrate,GFR）降低，从肾小球滤过的水和钠减少，而肾小管重吸收钠无相应减少，肾小管仍能将滤过的水和钠大量重吸收，造成所谓“球管失衡”和肾小球滤过分数降低，故引起尿少、尿钠滤过分数减低，水、钠潴留而产生水肿。另外，免疫损害还可使全身的毛细血管通透性增加，致血浆中的蛋白质及液体渗入组织间隙，其中蛋白质含量可高达10g1以上，这是其发生水肿的原因之一。护士长：从刚才的分析中，可以知道“球管失衡”学说主要用于解

8、释免疫反应导致的肾损害，如急性肾炎引起的水肿。对于肾病综合征引起的水肿，用其他学说来解释更为恰当，谁来说说呢？护士小张：肾病常有不同程度的蛋白尿。尤其肾病综合征，标志着双侧肾小球弥漫性损害，可有大量蛋白尿（主要是白蛋白），造成低蛋白血症。当血浆白蛋白降低而使血浆胶体渗透压由正常的2530mmHg降至68mmHg时，血管内水分向组织间隙移动，发生水肿。水肿程度常与低蛋白血症呈正相关。患者来院时，尿蛋白（+）,24h尿蛋白定量达到3.5g,大量蛋白尿造成了严重的低蛋白血症：血清总蛋白47g1,白蛋白19g1,血浆胶体渗透压降低，导致血管内水分向组织间隙移动，发生水肿。护士长：分析得很好。除此之外，

9、神经与内分泌的调节作用在肾病综合征水肿发展中也起着重要的作用，谁来分析一下呢？护师小吴：肾病综合征水肿时由于液体渗透至组织间隙，有效循环血量下降及心排血量降低刺激血管内容量感受器，可以激活神经、内分泌的调节反射，表现为交感神经张力增高，儿茶酚胺分泌增加，肾素-血管紧张素H-醛固酮的活性增加,抗利尿激素释放增加,利钠激素分泌减少，肾内前列腺素（PGI2、PGE2）产生减少，肾排钠减少。这些神经与内分泌的继发变化与血浆胶体渗透压下降这两个重要因素同时起作用，进一步引起肾小球血流量及滤过率降低，远端肾小管对钠的重吸收增加，致继发性钠水潴留，使血容量扩张，低蛋白血症更严重，使水肿加重。护士长：我同意你

10、的看法!对于肾性水肿的发病机制，谁还有补充吗？护士小陈：据我所知，肾病常伴有贫血、高血压、代谢产物的潴留、电解质及酸碱失衡，以及免疫反应损害等可直接损害心脏，引起心功能不全，是造成水肿延续和进展的附加因素。患者来院时，血压偏高155/8OmmHg,这是值得我们警惕的！护士长:经过分析讨论,相信大家对肾性水肿的发病机制都已经较为了解了。那谁来说说肾性水肿是如何分类的呢？护士小谢：根据发病机制及原因，肾性水肿可以分三类：急性或慢性肾炎性水肿；肾病性水肿；急、慢性肾衰性水肿。临床上，大部分肾病患者水肿并非单一因素所致，可能以上述一或两种因素为主。护士长：那我们就分别说说三类肾性水肿。护士小邱：肾炎性

11、水肿：临床上多有急性或急进性肾炎或慢性肾炎急性发作的表现，容量负荷增加，可有高血压、心排血量增加，静脉压增加（颈静脉怒张）伴或不伴心脏扩大和肺水肿，水肿为全身性，低垂部位和组织疏松部位较早出现或较重，如足部、头皮、眼睑、男性阴囊等。护士小康：肾病性水肿：临床上多表现为血容量不足，但也可表现为容量正常或增多，血压可正常、增高或降低，水肿以低垂部位较早出现且明显。护士小周：我来说说肾衰性水肿：急性肾衰竭多为急性间质性肾炎和急性肾小管坏死，肾小管坏死脱落压迫阻塞等原因，导致水、钠潴留，全身水肿。各种肾病尤其是肾小球疾病发展至晚期都可以引起大部分肾单位毁损，肾小球滤过率明显下降，肾排泄水、钠明显减少，

12、导致水肿。急、慢性肾衰竭均为全身性水肿，急性肾衰竭发生较迅速、明显，而慢性肾衰竭则较慢，两者均有GFR下降，同时伴有急、慢性肾衰竭本身的临床表现，如高血压等，慢性肾衰竭可伴有原发疾病的表现，如血尿、蛋白尿等。护士长：前面说过了，临床上，大部分肾病患者的水肿并非单一因素所致，可能以一或两种因素为主。谁来分析一下李先生的水肿属于哪种情况呢？护士小施：根据肾综水肿的发生机制及患者李先生血压略有升高、水肿在双下肢等低垂部位较为明显的临床表现，我认为其属于肾病性水肿。护士长：我赞同你的看法。那么如何判断肾性水肿的程度呢？护士小施：肾性水肿的程度可轻可重。若无可见的水肿，仅有体重增加，称为隐性水肿;轻度水

13、肿为清晨有轻度眼I1佥肿胀及组织松弛处（如阴部）水肿，或久坐久立之后足背水肿，手指发胀；重度水肿则可全身明显水肿，甚至出现腹水、胸腔积液等。肾病病人若出现可见性水肿，则肾性水肿的诊断即可确定。对于隐性水肿或轻度水肿者，可通过测量体重来确定，若体重突然增加3kg以上,可以肯定有水潴留。根据以上分析，患者来院时全身水肿明显，并出现腹水、胸腔积液，可判断为重度水肿。护士长：对于这样一位重度水肿患者，我们为他提供了哪些护理措施呢？护士小许：我们给予患者的护理措施包括：卧床休息，并将肿胀肢体适当抬高，以促进低垂部位液体回流，减轻局部水肿程度。密切观察病情，测量24h尿量，每天早上7时空腹测量体重一次，将

14、两者结合判断患者水肿的发展速度及程度；患者昨日24h尿量为2600m1,今晨测体重68kg,24h多尿及体重呈持续下降趋势，表明患者水肿程度逐渐减轻。严格限制水、盐的摄入，水分摄入以不口渴即可，盐分摄入建议低盐3gd。加强皮肤护理，保持床单位平整、清洁，防止水肿部位皮肤破损。目前，患者的水肿情况明显好转，双下肢已出现皮纹。护士长：还给予了什么对症处理吗？责任护士小曹：25%白蛋白12.5g快速静脉滴注提高血浆胶体渗透压，促进组织水分回吸收，随后静推吠塞米（速尿）40mgo利尿效果比较明显，首次使用后，患者的24h尿量即达到3000m1。护理方面要注意：吠塞米（速尿）属于禊利尿药，可减少电解质的

15、重吸收，应用时应注意观察低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生；伴有心脏病或高龄患者使用此法时，特别要防止血容量急性扩张而诱发心力衰竭；此法不宜使用过多、过频，以免影响激素疗效和肾功能；通过监测24h尿量，控制利尿速度，不宜过快过猛，以免有效血容量快速减少，诱发血栓形成和急性肾衰竭。护士小朱：由于这位患者刚入院时水肿比较严重，我们还使用了血液净化的方法SCUF。对于临床上见到的一些利尿效果不明显的重度水肿患者，使用SCUF缓慢连续单纯超滤脱水，不失为一种简单、快速、有效的消肿方法。实习护士小刘：老师，我们以前没有接触过使用SCUF的方法为患者消肿，可以多介绍一点相关内容吗？护士小康：SCUF是

16、在血液透析(hemodia1ysis,HD)的基础上发展出的连续性血液净化技术(Continuousb1oodpurification7CBP)中的一种。在了解SCUF之前，我们首先要知道“HD是什么北HD俗称“人工肾”，即利用血管通路将人体的血液引出体外，使血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。HD可以将患者体内多余水分及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正患者水电解质紊乱及维持酸碱平衡的目的。护师小乐：一般来说，普通的HD方式每次治疗时间仅为45h。而前面讲过了，我们为患者实施的SCUF是CBP,就是通常所讲的连续性肾替代治疗(Continuousrena1rep1acementtherapy