医院医疗管理制度（全）.docx

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1、医院医疗管理制度（全）一、医疗质量管理制度1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建设健全保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。二、医疗事故防范制

2、度1、建立健全医院以及临床.医技科室各项规章制度，严格执行医疗护理技术操作规范。2、加强医务人员培训3、加强病历质量管理，重点提高病历书写质量和管理质量（详见病历检查制度和病历管理制度），增强医务人员对病历证据作用的法律意识。4、各科室建立医疗质量监控组，负责对本科医疗质量实施全面监管。科室应当定期完成医疗质量自查，检查结果于每月5日前上报院医疗质量监控办公室。5、医院建立三级医疗质量管理监控网。发挥和加强医院各个管理委员会的检查监督职能，定期或不定期实施有关医疗质量检查，重点检查和落实医疗制度执行情况，检查结果全院实施奖惩并通报。6、医务人员要自觉加强医德医风教育，以高度的责任性为病人服务，

3、杜绝责任事故的发生。三、医务人员差错事故登记、报告及处理制度1、全院各级各类医务人员必须发扬全心全意为人民服务的精神，强化医疗安全意见，加强工作责任心，忠于职守，预防差错，杜绝事故。2、临床、医技各科均须设立差错事故登记本和差错事故讨论本，并指定专人负责记录保管。对所发生的差错事故应详细登记，并登记差错事故上报表，定期进行讲座，做到事故发生原因不查清不放过，防范措施不落实不放过。3、发生严重差错事故后应立即报告医务科和院领导，并同时采取紧急措施，组织全力抢救，尽量减少损失，做好善后工作。一般差错应在二十四小时内报告医务科或护理部。4、严重差错发生后，应做好事故发生有关器材、残留药品的现象保护；

4、封存原始医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。5、任何科室发生差错事故，其科主任或护士长必须参加差错事故的调查，及善后工作。6、医院事故鉴定委员会负责全院医疗差错事故的鉴定工作。7、对已发生的医疗差错事故应严肃处理，对当事人应视其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现给予处分，直至由司法部门追究法律责任。8、对差错事故造成的直接经济损失，当事人按公司有关规定承担相应的经济赔偿。9、对迟报、漏报、谎报以及不认真执行差错登记讨论制度的科室，一旦发现除按上述规定处理当事人外，同时扣除科主任、护士长当月奖金的10%。10、未经医院同意，医务人员利用业余时间进行医疗活动时所发生的医疗纠纷或事故，其一切后

5、果由当事人完全承担。11、对工作认真负责，及时发现事故隐患、防止发生严重医疗差错事故的医务人员给予精神和物质奖励。四、医疗投诉管理制度1、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量、技术操作出现的失误或缺陷，患者或家属不满，以书面或口头方式反映到院领导或有关部门的意见，均为投诉。2、客服部接待投诉者，使患者及家属有机会陈诉自己的观点，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、医院领导或有关人员接到患者投诉后，应调查核实，及时反馈有关科室领导科室应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。5、凡患者及家属投诉经核实后，医院应根据事件情节严

6、重程度，给予当事人相应的处理。给予当事人批评教育；当事人向投诉者诚意道歉，取得谅解并视情节严重程度给予20-50元处罚。6、医院应设专项记录本，记录事件发生的时间、地点、人员、原因、分析和处理经过及整改措施。7、医院员工在一个月内在服务态度上被患者投诉二次以上者，经调查属实后给予辞退处理。五、医疗纠纷处理制度1、科室发生意外事件或纠纷时.，应立即通知医务部或院领导。隐匿不报者，将承担一切后果。2、医务部接到报告后，应在第一时间内赶到现场，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态的发展，防止矛盾激化。3、由医疗问题所致的纠纷发生后，立即由医务部、科室负责人会同经治医生、值班医生、当班护士、手术室等相

7、关人员进行事件分析讨论，以明确当事人有无差错和过失，是否应该承担相应的民事责任，并形成文字材料上报医院领导。4、院领导接到科室报告或家属投诉后，应立即向科室和当事人了解情况,及时检查医疗文书和诊疗计划的完成情况，如医疗文书与诊疗计划还未实施、完善的，要组织力量尽快完善。5、院领导接到报告后，应立即组织有关专家对病历及整个诊疗过程进行分析讨论，进一步明确医院在整个诊疗过程中是否存在过失，并根据过失大小和责任的性质，尽快制定出解决问题的原则和具体方案。6、在与家属沟通协商的过程中，要以理服人，采取一切有效的方式方法去化解矛盾，力求以最小的代价高效、快捷地解决问题，努力避免或减少因医疗纠纷可能给医院

8、带来的负面影响。7、医患双方在协商过程中,已达成一致意见走司法程序的，按医疗事故处理条例相关规定，按时完成相关资料提交有关单位。六、医疗文件管理制度1、按医疗机构病历管理规定，病历书写基本规范及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。医疗文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公班护士负责，各班医师、护士必须按照管理要求执行。2、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按顺序排列整齐，要求记录及时不得撕毁，折皱，涂改，用后归还原处，病人不得翻阅或携带病历出科室，会诊转院只带病历摘要。3、病人出院或死亡后，按出院病历整理，排列整齐，主治医师签好字，交病案室保管。4、病房交班报告、医嘱联合本须按要

9、求记录，每月收集一次，保存一年。5、出院入院登记本，接生登记本、手术登记本应按规定填写清楚，需永久保存。6、各班护士均须按规定填写护理各项工作的登记本，逐月统计，每年更换。7、传染病人的病历应经消毒后再送入病案室。七、首诊医师负责制度1、首诊医师对病人要热情耐心询问病情，迅速认真检查病人，简明准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2、对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施,同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室诊治。3、对疑难病例，应及时请示上级医师。4、对年老体弱、危重病人和高热病人应提前诊治。5、对其他科室的病人，在认真检查、准确记载的

10、基础上写明转诊目的，必要时陪同病人前往，共同研讨。6、与住院部相关科室加强联系，收病人住院前，要与住院部取得联系，协商收住病人住院事宜，应优先收住急危重病人，不得在没有与住院部取得联系的情况下开具住院证。八、查对制度【临床科查对制度】1、严格执行三查八对一观察：三查：摆药、注射、处置前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一观察：观察用药后反应。2、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全、不签名、为注明时间、剂量、用法）否则不执行。3、抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。抢救后应督促医师补记医嘱，对使用

11、急救药品或毒麻药是必须经二人核对后再执行；4、清点药物时和使用药品前，要认真检查药品的质量、标签、有效时间和批号，如安甑有裂缝或瓶口松动不得使用；5、给药前应注意询问患者有无过敏史。对药物过敏实验结果二人核对签名。给多种药物时要注意查看有无配伍禁忌；6、无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间的有效期及物品质量和数量；7、输血前，须经两人核对（对患者血型的原始报告单与住院号、血瓶标签，献血员的姓名、血型、交叉配型结果、采血时间及血液质量）等无误后方可输入；输血中应密切观察，确保安全；输血完毕，血瓶（袋）一定保留输血后24小时无反应方可处理。【手术室查对制度】1、接患者入手术室时，巡回护士要认真查对患

12、者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关带入资料如：病历、X线片等情况的准备情况；2、手术前再次查对手术患者的姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，杜绝差错的发生；3、严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度。4、手术留取的标本，应及时登记，并查对科别、姓名、部位和标本名称。4、手术操作所用的一切无菌物品，需认真核对灭菌的时间、灭菌效果指示齐U，证明已达到无菌效果方可使用；5、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位核标本名称；6、用药与输血应按临床查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神疾患特殊药品、医疗用毒性药品需经2人

13、查对无误后，方可使用。【药房查对制度】1、配方时，查对科别、床号、姓名、性别、诊断等内容、检查药品质量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符，并交代用法及注意事项。【检验科查对制度】1、进行血型鉴定和交叉配合试验，2人工作时应“双查双签”；1人工作时应做正反定型。2、发血时，应当与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量、血量、血类，双方签字方可取走。3、发血后，受血者的血标本应保留24小时备查。4、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。5、收集标本时，查对科别

14、、姓名、联号、标本数质量。6、检验时，查对试剂、检查项目。7、检验后，查对检验目的、结果。8、书写报告时，查对科别：姓名、检查项目及结果。【医学影像科查对制度】1、检查时，查科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。2、书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。九、医师分级管理制度【三级医师负责制度】1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决

15、疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师,主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。【三级医师查房制度】1、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院