医院感染控制管理制度.docx

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1、医院感染控制管理制度一.医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治、中华人民共和国传染病防治实施细则、卫生部医院感染管理规范、消毒管理办法及一次性医疗用品处理办法的有关规定。2、医院成立院内感染管理委员会、院感染监控科，在分管副院长的直接领导下开展院内感染监控工作。各临床科室配备兼职院内感染监控信息员形成院内感染监控网，分别负责全院院内感染监控工作并认真履行职责。3、院感科负责院内感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对策。考评管理效果，研究改进措施。负责对感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。负责按规定向卫生主管部门填报院内感染发病情况监测表。发生暴发流

2、行时，立即报告。4、院感管理人员对医务人员的消毒、隔离、技术操作进行督促检查，定期考核与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立特殊区域（如手术室、供应室、产房、母婴室、新生儿病房、治疗室等）的保洁、消毒或无菌监控制度和措施，定期检查。执行有关管理制度和操作规程，防止传染病的医源性感染、实验室感染和致病菌微生物的扩散。7、建立全面的使用抗菌药物的管理办法。8、按医院一次性医疗用品管理办法的规定，对一次性医疗用品的采购、发放、使用和回收销毁，进行监督检查。违者按规定进行惩处并追究有关人员的责任。9、严格执行消毒隔离制度和消毒灭菌制度，并进行消毒

3、灭菌效果。二、手术室的医院感染管理制度1,布局合理符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统,便于清洗和消毒。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间限置一张手术台。4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6、洗手刷应一用一消毒。7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。8、严格执行卫生、消毒制度，

4、必须湿式清洁，每周固定卫生日。9、严格限制手术室内人员数量。10、隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。三、口腔科感染管理制度1、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒。2、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩帽子，必要时佩戴防护镜。3、器械消毒灭菌应按照“去污染一清洗一消毒灭菌”的程序进行。4、凡接触患者伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒。5、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医

5、院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。6、麻药应注明启用日期和时间，启封后使用时间不得超过24h,现用现抽，尽量使用小包装。7、修复技工室的印模、腊块、石膏膜型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。8、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。9、用过的敷料等医用垃圾的处理应符合医疗卫生单位医疗废弃物管理办法的要求。四、检验科感染管理制度1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位

6、病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、人污水池、消毒或灭菌）。6、报告单应消毒后发放。7、检验人员结束后操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，放置扩散，并视污染情况箱上级报告。9、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。五、消毒供应室感染

7、管理制度1、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区。三区划分清楚，区域内应有实际屏障；不得逆行。2、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储发送全过程所需要的设备和条件。3、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。4、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。5、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。6、有明确的质量管理和监测措施。7、对购进的原材料、清洗消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。8、对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后

8、成品的包装、外观及内在质量有检测措施。六、洗衣房感染管理制度1、布局合理，洁污分开，通风良好；物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。2、指定地点收集污物，避免在病房清点。专车专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量N250mg1,消毒污染物品有效氯含量N500mg1,煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。4、清洁被服专区存放。5、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。6、工作人员做好个人防护

9、，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。七、医院感染病例报告制度1、各科室医院感染管理人员责任人应具体负责本科室的医院感染监控工作。每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班报告的内容之一。2、查房或护理时应对易感病人进行重点观察，若发现感染，应及时填写医院感染报告卡，并报院控感办3、凡诊断为医院感染的病例均应做细菌学检查和药敏实验（上呼吸道感染除外）。院控感办负责对感染病例及各种报表进行登记、核对，及时发现漏报病例，并将信息反馈到科室，以便采取有效控制措施。4、院控感办每月将资料分析统计上报上级有关部门。八、医院感染监控制度1、建立医院感染管理委员会、医院感染控制办公室、科室医院感染管理小组三级监控

10、组织，开展医院感染监测工作。2、医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染控制办公室人员汇报医院感染情况，研究改进工作。3、医院感染控制办公室负责制定医院感染监控方案和相应制度，并具体组织实施。定期对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行监测:每月进行一次医院感染发病调查。定期对医务人员进行医院感染知识的培训和相关知识进行考核。4、科室兼职感控人员负责本科医院感染发病监测工作，发现问题，及时向医院感染控制办公室报告，并提出改进措施。九、抗生素合理使用制度1、医院感染管理委员会、医院感染控制办公室应定期分析全院抗生素药物使用情况，针对存在问题提出改进措施，并制定合理使用抗生素的管

11、理办法。各级医生应当严格掌握抗生素药物的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调。联合应用抗生素应有明确指征，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应。局部使用抗生素应从严掌握。2、已确定为单纯病毒感染性疾病者，不使用抗生素药物。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，再抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素药物，待细菌培养结果出来后,再按细菌药敏实验结果指导用药。3、急性细菌感染使用抗生药物35天，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏实验结果调整抗生素。细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。5、一般

12、情况下，抗生素不作为预防用药；特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。6、使用抗生素应本着有效、足量原则，确定给药剂量和疗程。掌握配伍禁忌、浓度、滴注速度、过敏反应的预防和抢救。7、药剂科应建立各类抗生素的出入库剂消耗登记制度，对某些价格昂贵和副作用较大的抗生素实行限制性应用。十、院内感染爆发应急预案为有效控制医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，特制定本预案。(一)疫情报告控制程序医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按中华人民共和国传染病防治法疫情报告控制程序上报有关部门。(二)实施措施1 .感染源的管理(1)住院患者

13、一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即单间隔离，以便于进一步治疗或转传染病院。患者隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。(3)隔离患者的活动范围仅限于患者居住的房间，呼吸道传染病者需戴口罩，严重急性呼吸道综合征(SARS)患者按“SARS预案”进行隔离。2 .医护人员的防护根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。操作前后必须消毒、清洗双手(3)隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必要交叉感染。(4)密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。3 .消毒与灭菌(1)隔离区或隔离房间的一切医疗(一次性使用)生活用品必

14、须单独使用，污染物品用含有效氯2000mg1消毒剂溶液浸泡行预消毒后方能回收、清洗、灭菌。废弃的医疗废物放双层黄色塑料袋内密封；专人回收，密封保存，焚烧处理。生活垃圾则按规定用消毒液喷洒后双扎口作用2小时后进行无害化处理。隔离病房设有空气消毒净化器，每日酌情进行消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾。治疗台、床头桌、地面等每日用含氯消毒剂溶液擦拭。隔离病房的门把手纱布和地垫用含氯消毒剂溶液浸泡并保持湿润。(6)患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。SARS应行严密消毒、隔离。4 .流行病学调查(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率

15、，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。(2)感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。(7)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。(8)临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专家人员调查和执行控制措施。(9)主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。十一、医疗废物管理制度1、根据医疗废弃物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量