医院抗菌药物临床应用管理监测与评价制度.docx

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1、医院抗菌药物临床应用管理监测与评价制度为加强抗菌药物临床应用管理,规范抗菌药物临床应用，根据抗菌药物临床应用指导原则相关法律法规的要求，对抗菌药物临床应用进行科学化、规范化、常态化管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者，结合我院情况制定本制度。一、建立抗菌药物临床应用管理体系（-）院长是本院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。（二）在医院药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物临床应用管理小组。成员由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成。多部门、多学科共同合作，

2、各部门职责、分工明确。药剂科牵头负责日常监督管理工作。为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（三）制定抗菌药物供应目录和处方集药剂科要按照抗菌药物临床应用管理办法的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。品种遵选应以“优化结构、确保临床需要”为目标，保证抗菌药物类别多元化，在同类品种中择优选择抗菌药物活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种。对抗菌药物目录定期评估和调整。及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的品种或

3、品规。临时采购抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，按相关制度和程序备案。（四）制订感染性疾病诊治指南药剂科根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院病原微生物构成及细菌耐药监测数据，制定适合本院的抗菌药物抗菌药物临床应用的基本原则，并每2年进行更新。（五）抗菌药物临床应用监测药剂科每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。项目包括：（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（2）I类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机合理率；（3）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物联合应用情况；（5）感染患者微生物标本送检率；（6）抗菌药物

4、品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；（9）临床医师抗菌药物使用合理性评价。（六）信息化管理信息科主要负责以下工作：1、抗菌药物合理应用与管理的网络知识培训与考核。2、实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。3、为处方开具者提供实时更新的药品信息。4、实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化，实时统计、分析、评估和预警。二、抗菌药物临床应用实行分级管理药剂科负责制定抗菌药物分级管理制度，根据河南省卫生计生行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物目录,并向主管卫

5、生行政部门备案。与医务科结合，每年对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训I,按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。三、病原微生物检测检验科负责对临床医师进行培训I,不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率。负责对本院常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测。每季度对全院公布监测数据，每半年针对重点耐药菌，和药剂科联合以适当形式向临床科室发布耐药警示信息。四、注重综合措施，预防医院感染感控管理科负责制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为

6、。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。五、培训、评估和督查（-）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训药剂科与医务科协作，加强医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循抗菌药物临床应用指导原则和基于循证医学证据的感染性疾病诊治指南，确保抗菌药物的适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程的适宜。（-）评估抗菌药物使用合理性1、根据医院实际情况和临床科室不同专业特点，质控办设定医院和科室的抗菌药物临床应

7、用控制指标，药剂科负责对抗菌药物使用趋势进行分析。2、对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。药剂科组织临床药学人员设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其I类切口手术）的预防用药、产科、妇科、普儿科、新生儿科等科室抗菌药物应用情况。（三）反馈与干预根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在药事简报进行通报。对问题频发的责任人,按照抗菌药物临床应用管理办法规定进行处罚。1、抗菌药物临床应用管理小组根据处方（医嘱）点评结果，制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实。2、抗菌药物临床应用管理小组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。