外科多发伤护理教学查房.docx

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1、多发伤护理教学查房查房内容：ICU常用监护技术质量检查与评价查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师11人、护士6人、实习护士5人护士长：大家知道，ICU是集中先进的监测技术与治疗手段对危重病人实施集中救治的特殊场所，因此医护人员的监护技术水平直接关系到危重病人的救治质量。今天，我们对1例因车祸导致创伤的病例进行一次床旁教学查房，目的是检查评估监护护士是否能正确有效利用先进监护技术实施监护，以此评价我室监护水平与质量。责任护士小彤，请你给大家介绍李先生的病情。责任护士小彤：患者李先生，32岁。因“车祸致胸腹部外伤3h”为主诉于2008年12月9日16:

2、40以“多发伤”收治人院。入院时查体：神志清楚，急性痛苦面容，体温37.1,脉搏88min,呼吸24min,BP1410kPa(10575mmHg),腹痛，腹肌稍紧张，左上腹轻度压痛，前胸偏左处明显突出，未触及骨摩擦音，左肺呼吸音弱，叩诊实音。右肺呼吸音清，X线示左肺大片模糊阴影，似有出血。腹部B超示脾脏包膜下血肿。人院后给予相对卧床制动、输液、止血、抗感染等治疗。次晨6:00患者突发剧烈咳嗽后出现呼吸困难，咳鲜红色黏稠血痰，烦躁不安，左胸肋骨塌陷,反常呼吸，血压128kPa(90/6OmmHg),心率120/min,呼吸38min,尿量减少，立即转ICU监护救治，使用床旁监护仪监护。急诊X线

3、胸片提示：左胸第4、5、6肋骨和右胸第2、3、4、5、6肋骨骨折，左侧血气胸，肺挫伤，又立即行肋骨牵引，纠正反常呼吸，给予高浓度吸氧(81min),同时行胸腔闭式引流术，输血400m1,并给予止血与抗感染药物。现患者入ICU后第4天，神志清楚，精神尚可，查体能合作,体温37.6C,血压15.38.7kPa(I1565mmHg),呼吸22min,心率90min,腹软，左上腹仍有压痛。疼痛评分2分。辅助检查：血气分析大致正常，气管居中，双肺呼吸音清。流质饮食,食欲欠佳，睡眠尚可。目前患者仍相对制动，肋骨牵引，留置管道3根(包括锁骨下静脉穿刺置管1根、胸腔闭式引流管1根、导尿管1根)。昨日24h胸腔

4、闭式引流为45m1淡血性液体，尿量245OmI。根据患者的病情我认为患者现存的主要护理问题有：清理呼吸道无效；舒适度改变；生活自理能力下降；特定知识缺乏；有皮肤完整性受损的危险。护士长：从责任护士小彤的病史汇报可知，患者青年男性，因车祸致多发伤入院，人院后因突发血气胸、反常呼吸转入我科实施床旁持续监护，现为人室第4天，目前生命体征基本平稳留置胸腔闭式引流管、尿管及锁骨下静脉穿刺管各1根。今天我们查房的重点是检查评价ICU护理技术质量。首先我们先看一下病人目前的监护措施落实情况。小胡，你能否带大家看一下，做一个工作质量的评价。主管护师小胡：李先生，你这样唾舒服吗?有没有哪里不舒服？患者李先生：我

5、这样睡还可以，只是经常往下滑，老要护士往上抬很不好意思。我现在呼吸已经好多了，稍微有一点痛，挺好的，谢谢你们！主管护师小胡：不用谢，这是我们应该做的。我现在帮你把床调整一下，这样就不会往下滑了。李先生，我现在要带大家看一下你身上的导管，你有什么不舒服及时告诉我。首先大家可以看到患者持续心电监护，采用的是3个电极H导联持续监测心电图，电极位置正确，目前ECG波形显示窦性心律，88min,血压是每60min自动测量一次，上一次测量为16.4/1OkPa(12375mmHg),持续脉搏氧饱和度监测98%o患者的锁骨下静脉穿刺管接液体输入同时应用标尺简易测定中心静脉压，测压尺零点与患者腋中线在同一水平

6、的，测得值为IOCmH2O0肋骨仍用巾钳牵引，胸腔闭式引流管接的是水封瓶，水柱随着患者呼吸运动是有波动的，说明管道通畅；导尿管接的是引流袋持续引流。我认为患者已经术后第4天了，应该间断夹闭尿管，锻炼膀胱逼尿肌功能，尽早拔除导尿管。患者目前半卧位，神志清楚，面色红润，末梢是温暖的，床单位整洁，全身皮肤完整，因此我认为患者的监护措施落实基本可以。护士长：好的，小胡讲评得很好。作为一个ICU的护士，要随时做好接收危重病人的准备。当接到值班医生通知准备接收病人时，我们应该做哪些准备？孙护师：当接到接收病人通知时，一般需做4方面准备。第一是床单位准备。将已经清洁、消毒的监护床铺成麻醉床,并将气垫床充气备

7、用。第二是仪器准备。开启床旁监护仪，确认ECG,BP、Sp2等监测模块与导联线功能完好，检查氧气、负压吸引器，必要时准备好呼吸机、简易麻醉机、除颤仪及雾化器等。第三是护理用品准备。包括吸痰管、（无菌）手套、湿化水、动（静）脉留置针、引流袋、尿量及尿比重测量器、电极片、固定引流管用的别针与橡皮筋、输液架、吸氧装置、胶布等。第四是药品准备。根据病情准备好各种抢救及治疗药物，如心血管活性药物、液体、止血药等，注意药物的剂量，确保药物在有效期内、药液无变质等。护士长：小孙说得很对，我们ICU收治的病人来自两个方向，一是急诊或病房转入；二是手术室。首先我想问从手术室入室的病人，当你按照要求都做好准备后，

8、应该如何与手术室或护送病人入室的医护人员进行交接班？沈护士：对于手术后人室的病人，作为ICU护士应和麻醉医师、手术医师和手术室护士交接，具体的内容包括：病人基本信息（姓名、性别、年龄、病历号）、诊断、施行麻醉与手术方式、术中病人的生命体征情况、术中输液（血）以及出血量、尿量情况、管道（输液通路、引流管等）留置情况、各管道护理要点，目前病人神志、生命体征、皮肤、管道通畅情况以及病人的特殊用药等。护士长：那么从急诊室或病房转入又该如何交接呢？赵护士：对于从病房转入的需要紧急救治的危重病人，作为ICU护士应和病房医师和护士交接，具体的内容包括：病人基本信息（原科室、姓名、性别、年龄、病历号）、诊断、

9、此次入ICU的原因，入院后病情发展及治疗实施情况、此次病情变化的过程、表现及已经给予的治疗措施与效果，目前病人的神志、生命体征、管道（输液通路、引流管等）留置情况、各管道通畅情况及护理要点，出入量情况、皮肤情况以及病人的特殊用药等。护士长：请问接班以后我们ICU护士应对病人进行哪些方面的常规监测？主管护师小胡：我认为患者一旦入ICU后，我们一是要常规病情监测，主要包括循环监测（ECG波形、心率、心律、血压、中心静脉压等），呼吸监测（呼吸方式、频率、节律、SPO2、机械辅助呼吸及血气分析等），神经功能监测（意识、瞳孔、生理反射等），肾功能监测（尿量、尿比重等），实验室指标（血常规、血生化、出凝血

10、时间、肝功能等）；二是专科病情监测，主要包括切口观察、引流管护理等；三是输液监测，包括输液通路维护、输液速度控制、用药后反应、出入量管理等；四是并发症监测，主要包括肺不张、肺炎、出血、感染、切口裂开等并发症以及与手术相关的专科并发症，如脊柱手术后有无脊髓损伤、胃肠道手术后有无吻合口瘦等。护士长：刚才小胡已经提到对于ICU病人均实施常规病情监测，其中循环监测是通过监护仪进行心电监测，持续监测患者的ECG、Sp2等指标，请问ICU常规对病人进行心电监护有什么临床意义？田护士：心电监测仪可通过屏幕对危重病人进行连续的心电示波观察，一方面能及时发现病人心率、心律的变化，对有意义的波形可暂时停留于屏幕上

11、或描记保留，以便分析，有利于病人得到及时正确的诊治；另一方面可以及时发现和诊断心律失常、评价抗心律失常与药物治疗，估计心脏功能。李先生因为车祸导致胸腹部外伤，后又发生血气胸、反常呼吸，如不及时监护处理很容易发展为呼吸窘迫、窒息等严重问题，因此入ICU监护具有及时发现病情变化，正确指导各项救治措施落实等临床意义。护士长：小彤，李先生入室后我们立即给他进行床旁监护，你给大家演示一下如何实施心电监护仪的连接。责任护士小彤：心电监护的具体操作步骤：第一，向清醒病人解释心电监测的目的，以取得配合。第二，病人取平卧位或半卧位，解开上衣纽扣，清洁放电极片处皮肤，贴好电极片。第三，连接电极，正极放在左锁骨下，

12、负极放在右锁骨下，接地电极可放在正、负极下的任何位置，并固定好电极。第四，打开心电监测仪，设定报警界限、心电图波形大小、储存时间等。观察心电监护图形13mio最后填写登记卡（床号、姓名、诊断、开机时间），向李先生交代注意事项并整理床单位。护士长：小赵，你知道使用心电监护仪有哪些注意事项吗？赵护士：使用心电监护仪的注意事项包括：放置电极片前应清洁局部皮肤，电极片与皮肤应贴紧贴平。电极导线应从颈部或上衣前引出，勿从腋下引出。放置电极片时须留出除颤用的部位，以备急用。监测导联应选择心电波形清晰、易判断且能触发心率计数的导联。避免各种干扰，监测仪报警时一定要查明原因。护士长：这位患者电极片连接是正确的

13、，说明小彤操作此项技术符合要求。大家可以看到，目前该患者胸壁上有3个电极，即正电极“+”（红）、负电极“一”（白）和接地电极“G”（黑），它们有不同的颜色，以便区分。根据心电向量，II导联的心电方向应在第4象限，也就是从左上到右下，所以白色的负电极应放置在左上，也就是右锁骨下靠近右肩部，红色的正电极应放置在右下，即右下腹上方，而黑色的接地电极可随意放置，但常规放置于左锁骨下第1、2肋间靠近左肩部。在ICU,一般心电导联都如此连接。李先生就是采取的这种连接方式。在监护仪连接正确时，有时会出现与病情不一致的现象，有可能是监护仪出现问题，大家知道吗？责任护士小形：心电监护仪常见故障：一是严重的交流电

14、干扰。可能原因为电极脱落、导线裂开折断和（或）导电糊干涸等。二是基线漂移。可能原因为患者活动或电极固定不良。三是心电图振幅低。可能正、负电极间距离太近或两个电极之一正好放在心肌梗死部位相应的体表。四是严重的肌电干扰。当电极放于胸壁肌肉较多的部位时，可以发生肌电干扰。护士长：我们对患者实施持续监护，除了能在监护仪上看到循环系统的数值变化，还可以看到呼吸系统相关数值，目前显示屏显示患者呼吸为22/min。实习护士小艾：请问老师，该监护仪上除了心电图、氧饱和度波形外还有呼吸监测波形，能再仔细讲讲吗？刘护师：对于有心电监护的患者，部分监护仪可以通过心电呼吸模块更直观且持续观察患者呼吸。它是利用病人胸部

15、安置的心电监测电极，在监测心电图的同时获得呼吸活动曲线及呼吸频率，不需设置专门的呼吸测量换能器。从监护仪上可以看出目前李先生的呼吸是22min,成人正常呼吸是1218min,显示李先生的呼吸偏快，与患者多根肋骨骨折、血气胸有关。护士长：作为监护室护士正确使用监护仪器，还要对各种数值有较合理的解释和分析，特别要注意各种监护值必须准确。李先生现在SpO298%,我想问大家SPo2的正常值是多少?在观察SpO2IS排除哪些影响因素？护士：Sp2的正常值是90%-100%o目前患者李先生的氧饱和度是98%左右，在正常范围内。在观察Sp2时应注意排除以下影响因素：一是涂深色指甲油，灰指甲；二是末梢循环差

16、，体温过低或使用大量收缩血管的药物；三是光线太强；四是高胆红素血症；五是血液内有染发剂；六是有过量的非功能性血红蛋白。护士长：好，我们大家在工作中应该注意排除干扰因素，提供给医生正确有效的数据。现在我们看到这个病人的液体是用输液泵控制持续匀速输入，同时还用微量泵持续泵钾维持钾代谢平衡，请问使用输液泵有何意义？刘护师：输液泵可将每小时所需液体量准确地输入病人体内，以达到控制输液的目的。输液泵适用于危重抢救病人，需在规定时间内控制输液量或静脉用药剂量等。在使用前应向清醒病人说明用泵的目的。护士长：小彤，你来给大家演示一下你是如何正确使用输液泵的，输液泵具体操作有哪几步？责任护士小彤：输液泵具体操作步骤：第一步建立静脉通道。液体连接输液器，常规排气，关闭输液器轮夹，在输液器点滴壶上安置流量探测器。第二步安置输液器，打开泵门，将减压阀接头在泵门内安装正确后关闭泵门。第三步接通输液泵电源，打开输