外科门脉高压护理教学查房.docx

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1、门脉高压护理教学查房查房内容：门脉高压患者出血的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、护师小张、护师小刘、责任护士小赵、护士小周、护士小张、护士小钱、护士小孙、护士小武、护士小李、护士小孙、实习护士小王、实习护士小汪、实习护士小凯、实习护士小赵护士长：老张，您好!今天我们来看看你，前几日3次出血，有些紧张吧？患者老张：第1次特别紧张、害怕，没见过这么多血，吓坏了我和老伴，后来看你们医生、护士这么关心我，第2次就没那么害怕了。谢谢你们白衣天使！护士长：今天我带护士来，专门讨论您的病情，同时您也可以通过我们的查房了解一下以后生活中您应该注意些什么？护士长：今天我们来学习和讨论

2、一个特殊的病例门脉高压(PertaIhypertension),并针对门脉高压患者的最常见的护理问题如何做好出血观察与护理开展讨论，参加讨论的有该病人的责任护士小赵，本科室护师小张、护师小刘，护士小钱、小。孙、小李、小周、小武及6位实习护士，希望同学积极参与，踊跃提问。首先请责任护士小赵来汇报一下该病人的病史。责任护士小赵：患者1床，姓名张某，男性，58岁，乙肝病史20余年，平时喜饮酒，厌油腻食物，牙龈易出血。一月前呕血一次，量约600m1,经输血、止血药物治疗好转。我院胃镜提示：距门齿-20Cm可见食管四壁有静脉隆起，呈串珠状，最大直径约Oo5cm,距门齿30cm以下最为显著，曲张静脉表面呈

3、红色征，未见渗血，食管腔内无血迹，合并胃底静脉曲张。B超示：肝硬化、牌肿大，胆囊内胆汁淤积，少量腹水，最大水深2。2cmo20XX年8月3日门诊拟“门脉高压症”收入院。患者步行入科，生活自理，情绪较紧张，给予二级护理，低盐、高蛋白、半流饮食。入院体格检查：生命体征平稳，巩膜轻度黄染，双手臂有散在蜘蛛痣；腹部检查，肋下五指可触及肿大的脾脏，腹壁脐旁有曲张静脉显现。20XX年8月4日晨血检验提示：总胆红素：30Pmo11,直接胆红素：12。6Umo11,白细胞：6o261071,血红蛋白：88g1,血小板：901091,清蛋白：28g1,球蛋白：29g1,门冬氨酸氨基转移酶：50U/1,丙氨酸氨基

4、转移酶:39U/1,碱性磷酸酶：105U/1。凝血酶原时间(PT):19o2s,PT对照值：12。2s,PT延长7sO乙型肝炎表面抗原：阳性；乙型肝炎表面抗体：阴性；乙型肝炎e抗原：阴性；乙型肝炎e抗体阳性；乙型肝炎核心抗体：阳性。入院后给予营养、保肝、利尿治疗；遵医嘱予20%的人血清蛋白50m1静滴，每日1次；遵医嘱维生素120mg肌内注射，每日1次；螺内酯20mg口服，每日3次。20XX年8月6日4:00患者无明显诱因出现呕血，量约1000m1,给予输入全血、血浆、止血药，并使用三腔管压迫止血，72h后出血停止，拔除三腔管。20XX年8月10日查血提示：清蛋白：38g1,球蛋白：30g1,

5、血红蛋白：128g1,PT:与对照值相比延长1s。予流质饮食，20XX年8月11日行肠道准备、术前健康宣教。20XX年8月12日在全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术，术后带回胃管、尿管、腹腔双套管、中心静脉导管接镇痛泵各一根，胃管60Cm接一次性负压引流袋，尿管接一次性引流袋，腹腔双套管接负压吸引，接1。5%腹膜透析液持续冲洗。右颈内静脉接三通2个，一路接液体，另一路接静脉镇痛泵，第三路连接测定中心静脉压装置，各管道均在位通畅。术后当晚患者腹腔双套管中2小时引出血性腹液IOOm1使用生理盐水48m1+生长抑素6mg微泵以2m1h静脉推注，使用凝血酶原复合物300U静滴，同时给予巴曲酶，IKU(

6、即葡萄糖200250g,适量胰岛素,氯化钾)分别肌内注射和静脉推注，出血控制。20XX年8月16日中午，患者胃管内引出深咖啡色偏红胃内容物，量约200m1,予输血、抑酸、冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入等治疗,3天后病情好转20XX年8月19日患者肛门排气，拔除胃管、尿管，腹腔双套管改为腹腔单管引流，改为流质饮食。20XX年8月21日改为半流质饮食。20XX年8月22日拔除腹腔单管，遵医嘱准备于20XX年8月23日出院。护士长：汇报的非常全面。由于我国饮食习惯为非分餐制，所以病从口入，是肝炎大国。肝炎的后期发展易导致肝炎后肝硬化、门脉高压和肝癌的发生。我国90%以上的门脉高压症是由于肝炎后肝硬化引

7、起的，而西方国家90%的门脉高压症是由酒精性肝硬化引起，肝硬化已成为美国第十位的死亡原因。护士长：刚才我们听了责任护士小赵对1床病人的病情汇报，该病人入院后先后3次出血，今天我们围绕“出血”这一问题展开讨论，进行查房，使大家对门脉高压出血护理有更进一步的认识。护士长：那么什么是门脉高压症呢？护师小张：门脉高压症：由于各种原因引起门静脉系统压力增高（门静脉正常压力为1220cmH2O。平均值为18CmH20）,门静脉压高于25CmH2O时，即可产生一系列综合征。以食管静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进及腹水为主要临床表现。结合该病人，引起门脉高压症元凶即肝炎后肝硬化所致。病人1个月前呕血600m1,即

8、为食管胃底曲张静脉破裂出血。护士长：老张入院后第1次无明显诱因出现呕血，量约1000m1,就是食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，这是门脉高压症最凶险的并发症，一般1次血量可达IOoo2000m1,常伴有黑便。一旦发生出血，常难以自止。研究表明，第1次出血量超过循环血量的25%即可导致病人休克、死亡，且第1次出血后一年内仍有50%可发生再出血，每出血一次就会导致肝细胞供血、供氧不足，肝功损害便加重一次，形成恶性循环。这也就是为什么像老张这类门脉高压症病人会反复发生大出血的原因。所以，对此病的治疗刻不容缓。护士长：为什么门脉高压症病人发生大出血后常难以自止，主要原因有哪些?护士小钱：主要原因有肝硬化

9、导致肝细胞纤维化，肝功能不佳，肝脏合成凝血因子能力下降，所以凝血功能差；同时像老张这类门脉高压症病人多伴有脾功能亢进，就会导致全血细胞减少；血小板减少，使凝血功能障碍；门脉压力增高，使血管不能自行收缩止血，所以发生大出血后常难以自止。护士长：回答得不错!说到门脉高压，先要了解门静脉系统有何特点，为何会导致出血？护士小孙：门静脉有三个特点：门静脉系统血液在入心前要通过两组毛细血管网，即胃、肠、脾毛细血管网的血液，汇入门静脉，流入肝脏的毛细血管网，所以两组毛细血管的任何病变（肝硬化、脾亢），都会导致门静脉压力升高。肝门静脉系统内无静脉瓣膜控制血流方向，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持，这不

10、像大隐静脉，它有瓣膜，可以防止血液倒流。肝门静脉系统与腔静脉系统之间有四处交通支。在正常情况下这些交通支都很细小，血流量很少,血液分流在各自系统内，门静脉压力增高到一定程度时，使血液转而通过这些交通支流向腔静脉系统并发生血管曲张，产生病理性侧支循环。护师小刘：门静脉压力增高导致病理性侧支循环的建立。一是食管、胃底静脉交通支：因食管、胃底下段静脉交通支离门静脉主干较近，两端静脉承受压力差最大，因而受门脉高压的影响最早，也最显著，极易破裂大出血，直接表现即呕血，老张入院前后的两次呕血即是这个原因。二是直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉

11、。当门脉高压时此处曲张静脉可形成痔，导致便血或黑便的产生。三是前腹壁交通支：门静脉血流经脐周静脉与腹上、下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。当门脉高压时，脐周静脉曲张，称“海蛇头”征。在老张的腹部我们同样可以看到脐旁有曲张静脉显现。四是后腹膜交通支：在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉分支相吻合。当门脉高压时，形成腹膜后的曲张静脉。护士长：老张，你入院前后2次呕血有什么原因吗？患者老张：入院前的那次呕血前天晚上，我来了一个朋友，我可能是陪他多吃了一些，我家在海边，所以多点的是海鲜，又喝了些酒。护士长：大家分析一下问题出在哪里？实习护士小赵：暴饮暴食。万实习护士小凯：喝酒。实习护士办

12、汪：海鲜，刺较多引起。患者老张：哦!入院后在护士的宣教下我有了一些知识，生活饮食很注意了，但入院后的那次出血，可能是我人院后感冒了，使劲咳嗽的缘故。护士长：看来我们护士对老张的健康宣教做得不错。接下来小周你讲一下引起食管、胃底静脉曲张破裂出血的诱因有哪些？护士小周：一是食管、胃底黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤。二是由于酸性胃液反流侵蚀，已变薄的食管黏膜，血管弹性差，极易破裂出血。三是恶心、呕吐、感冒、咳嗽时使腹腔内压突然升高，就可导致曲张的静脉突然破裂，发生急性大出血。四是情绪紧张、焦虑、愤怒也是诱因之一。患者老张：哦!原来是这样。护士长：回答得很好!食管静脉曲张很容易发生大出血，按

13、食管静脉曲张形态及出血危险程度，可分为轻、中、重3级，谁来说说老张的术前食管静脉曲张是几级?护师小张：我分析老张为重度。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度：食管静脉曲张呈蛇形迁曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（无论是否有红色征）。老张的胃镜报告：距切牙20cm可见食管四壁有静脉隆起，呈串珠状，最大直径约Oo5cm,距切牙30Cm以下最为显著，曲张静脉表面呈红色征，未见渗血，食管腔内无血迹。护士长：对，回答得很好。老张在入院后20XX年8月6日4:00患者无明显诱因出现食管

14、、胃底静脉曲张破裂出血，呕血量约1000m1,直接威胁老张的生命，如不采取有效的预防和治疗措施，易发生生命危险，那么晨班护士小孙谈一谈你是怎样发现老张出血的?怎样掌握出血先兆的观察呢？护士小孙：严密观察病情，及时了解主诉。发现病人口渴、胃部灼热感、恶心、心悸、体温正常而脉搏快，血压正常而脉压小，均应视为出血先兆，应提高警惕。当时老张出血先兆即他与我说他胃部灼热感、恶心。我及时通知了医生。护士长：对，你做得很好。加强巡视，及时发现病情变化。特别是出血先兆的观察尤为重要，争取抢救时机，降低出血死亡率。该病人入院时较为紧张，那么情绪上恐惧、焦虑会诱发出血吗？护士小周：该门静脉高压患者病史较长，反复住

15、院史及出血史，患者有恐惧和焦虑可以理解，而恐惧和焦虑易引起交感神经兴奋，增加了再出血的概率。该病人入院后的第1次出血，与入院后情绪紧张有部分关系，所以做好心理护理尤为重要。护士长：应怎样做好心理护理，防止再出血的发生？护士小武：耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，同时安慰患者家属，共同树立战胜疾病的信心，让家属陪护，保证情感支持；增加巡视、问候，使患者产生亲切感；介绍并使患者熟悉主刀医生、主管护士,使之产生信任感;提供硬件支持，心电监护、检查陪同，使之产生安全感。这些心理护理的措施都可缓解恐惧和焦虑，防止再出血的发生。护士长：为防止术前出血的发生，避免压力增高因素，有哪些措施可预防？护

16、士小李：避免压力增高因素很重要：如预防感冒、避免剧烈咳嗽引发腹内压增高，及时给予感冒药或治疗咳嗽；保持大便通畅，及时给予缓泻药，避免用力大便引发直肠肛管交通支破裂出血；防止突然跌倒，也易引起脆弱的曲张静脉出血。所以外出要有人陪同，减少活动力度。护士长：几位护士回答得很全面。那么单从饮食方面怎样防止病人再出血?老张你也仔细听一下。责任护士小赵：坚持软食，避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣的食物，以免损伤食管黏膜，诱发再出血；饮食要有规律，少量多餐；少食鱼、虾，以防鱼刺、虾须刺伤食管；食物温度不宜过烫，防止引起曲张静脉破裂出血。患者老张：原来有这么多的注意事项。这下我会更注意了。护士长：很好，那么饮食中食物成分的摄入有什么要求？护士小孙：肝硬化者应根据病人不同病情、病程分别给予高蛋白饮食、低蛋白饮食或限制蛋白质饮食。无肝昏迷，可酌情摄取优质高蛋白饮食（5070gd）;有肝昏迷先兆症