手术分级管理制度.docx

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1、手术分级管理制度（一）定义。指为保障患者平安，依据手术风险程度、简单程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求。1 .依据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。详细要求依据我国有关规定执行。2 .医疗机构应建立手术分级管理工作制度和手术分级管理名目。3 .医疗机构应建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4 .医疗机构应对手术医师力量进行定期评估，依据评估结果对手术权限进行动态调整。（三）解释说明。1 .手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以猎取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为

2、目的的诊断或者治疗措施。依据医疗机构手术分级管理方法（试行）（卫办医政发（2022） 94号）的规定，依据风险性和难易程度不同,手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简洁、技术难度低的手术。二级手术是指有肯定风险、过程简单程度一般、有肯定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较简单、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程简单、难度大的手术。医疗机构应依据相关法律法规的规定、本机构目前开展的手术状况、医务人员的手术力量和围手术期管理力量等因素制定本机构手术分级管理名目。2 .一般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，详细包括但不限于以下几项。(1)技术难度相

3、关指标包括手术简单程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备简单程度等。(2)手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。(3)手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。3 .医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者平安的基础和必需的手段。手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术力量的认可。手术医师授权是指医疗机构是否准许医师开展某项手术并赐予相应手术权限的过程。医疗机构应依据自身的功能任务与医疗资源的实际状况，依照卫生健康行政部门授予的医院级别、核定的诊疗科目和推举的手术分级管理名目，在明确本机构手术分级管理名目的基础上，

4、制定本机构手术医师资质与授权管理制度及法律规范文件。手术分级授权管理制度必需落实到本机构每一位医师，并建立周期性医师手术力量评价与再授权机制,确保每一位医师的实际力量与其手术资质与授权状况相全都。4 .医疗机构开展限制类技术项目涉及手术的，必需首先符合相应的技术法律规范要求，方可将其纳入本机构手术分级管理名目；同时，还需明确相应的资质授权与人员准入要求，就该技术项目的手术医师资质与授权进行特地管理。5 .医疗机构应建立本机构手术分级管理制度与工作流程并持续改进。医师手术分级授权工作内容及流程包括但不限于：个人申请一科室进行评估与考核一医疗管理部门复核一医疗技术临床应用管理委员会审核批准一医疗机

5、构行文公布一纳入医师个人技术档案。6 .医疗机构手术分级管理应留意的要点：(1)医疗机构应对本机构开展的每一种手术进行授权管理，而不是仅仅依据手术分级对医师进行授权。(2)手术分级授权管理应落实到每位手术医师。(3)手术医师的手术权限与其资质、力量相符。(4)医疗机构应依据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与平安指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。7 .医疗机构应建立手术分级监督管理系统，使其医疗管理部门能够在事前、事中和事后管理阶段全面把握临床科室及医师对手术分级管理制度的执行与落实状况，特殊是限制类技术、急诊手术和本机构重点监管

6、技术项目的相关状况。医疗管理部门应在手术分级管理过程中充分采用信息化手段，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉纪录单等运行环节的检查，重点关注手术医师资质与手术级别是否全都、是否存在越级手术状况、临床科室和部门内部自查自纠状况以及问题督查意见是否落实等。8 .医疗机构应建立关于患者生命平安处于紧急状态下的越级手术管理制度，明确规定针对急危重症患者抢救生命平安的紧急手术范围。遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向本机构医疗管理部门(夜间向医院总值班或医疗总值班)报告。医疗管理部门在接到报告后，应马上协调有资质的医师前往现场一一

7、如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术状况进行分析评估并指导后续治疗方案。9 .手术分级授权与医师职称并非完全对应，授权评估应依据医师手术力量、已开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风险、隐患等状况进行综合评估。医师职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不以职称为唯一依据。10 .手术医师技术档案的建立：(1)医疗机构的医疗与人力资源管理部门应为本机构内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件(经审核的医师执业证书文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。(2)手术医师的技术档案中，应纪录的内容包括但不限于：医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与平安指标完成状况，科室对手术医师年度考核结果等。(3)手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医疗与人力资源管理部门共同负责管理与使用，相关文件依据档案管理的有关要求进行保存。