最新：2022年《欧洲肝病学会肝性脑病管理临床实践指南》更新要点及其与我国2018版指南的比较.docx

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1、最新：2023年欧洲肝病学会肝性脑病管理临床实践指南更新要点及其与我国2018版指南的比较摘要2023年欧洲肝病学会发布了肝性脑病管理临床实践指南，为肝性脑病的临床诊断、评估、治疗、管理与预防提出推荐意见。与该学会末次发布于2014年的慢性肝病肝性脑病临床实践指南及2018年中华医学会肝病学分会肝硬化肝性脑病诊疗指南相比，该指南在肝性脑病的术语运用、分级分类、诊断、临床评估与治疗、临床管理与预防等方面有一定区别和更新。现归纳此指南更新亮点及其与我国指南的区别，以期细化理解新版指南对于肝性脑病的临床治疗的指导作用，为规范肝性脑病的临床诊治提供帮助。肝性脑病(hepaticencepha1opat

2、hy,HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流所致的以代谢紊乱为基础轻重度不同的神经精神系统异常综合征，是严重肝病的并发症及致死原因之一，临床主要表现为行为异常、认知障碍、意识障碍等，重则昏迷甚至死亡。随着近年来基础及临床研究的发展，对肝性脑病尤其是轻微肝性脑病(minima1hepaticencepha1opathy,MHE)认识逐步加深。为促进肝性脑病临床诊疗的规范化,美国肝病学会(AAS1D片口欧洲肝病学会(EAS1)曾于2014年联合发布了2014年AAS1D/EAS1慢性肝病肝性脑病实践指南（以下简称“2014年指南”）1z中华医学会肝病学分会于2018年发布肝硬化肝性脑

3、病诊疗指南（以下简称“2018年指南”）2,2023年欧洲肝病学会通过德尔菲法制定了肝性脑病管理临床实践指南（以下简称“2023年指南”）3为肝性脑病的定义、诊断、鉴别诊断及治疗的相关问题提供循证医学依据。以上指南是目前用于临床实践的主要依据。距离EAS1末次指南更新已逾8年，在比较2014年指南、2018年指南与2023年指南时发现，尽管EAS1新老指南逻辑性相仿，但由于时间关系,2023年指南与我国2018年指南具有更好的可比性。在肝性脑病分型推荐意见方面，我国2018年指南推荐意见主要针对C型（源于肝硬化）肝性脑病，而2023年指南对各类型肝性脑病均有推荐意见，即还包括了A型（源于急性肝

4、衰竭）肝性脑病、B型（源于门-体分流）肝性脑病,因此在同时对比了2018年指南与我国肝衰竭诊治指南（2018年版）4及中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019年版）5后发现，在上述指南中，除在营养支持方案与经颈静脉肝内门体分流术（transjugu1arintrahepaticportossteminshunt,TIPS）相关HE具体诊疗等方面不同外,对于AsB型肝性脑病的大部分推荐意见与我国2018年指南基本一致。事实上，2018年指南虽然主要针对C型肝性脑病提出推荐意见，但其推荐意见并没有严格区分不同类型的肝性脑病，对于TIPS和急性肝衰竭引起的肝性脑病也有涉及。因此，我

5、国2018年指南对肝性脑病的推荐意见具有较高普适性2018年指南与2023年指南也有较好的可比性。故本文通过着重对上述2篇指南对肝性脑病的定义、分类与分级、诊断及鉴别诊断、评估与治疗、临床管理与预防五个方面进行对匕匕表1),归纳新版指南更新的要点并探讨其临床内涵。Xn解m与2023年meg对比,FWHITWeR3!)w.eBFW*Ve*iHEyHFIEmigr7B及.次.土芹于3.后egHWWSEWBR*WMFWCR6evHMNf9Maijry3wnQf1MetaKHBZVMttMFEKIHTMiJJMaWttft-jr1IHC翼mMKM*MRHWrtrj.用XrMW司3亍13feEWWttM

6、23mc某尸BR-26tSt!O*9A一、肝性脑病的定义不同于我国2018年指南,2023年指南参考了澹妄的国际指南6,提出慢加急肝衰竭患者的“脑衰竭”术语应替换为“急性脑病“，但“急性脑病”不可作为慢加急肝衰竭肝性脑病的同义词。脑衰竭是慢加急肝衰竭患者的器官衰竭之一，不具有病理生理学内涵，不存在于标准的神经学术语中，因此2023年指南提出可以使用“急性脑病”这一具有病理生理内涵的术语作为“脑衰竭”的替代词语。在对肝性脑病的定义中，肝性脑病既可以由肝衰竭引起又可由肝硬化与门体分流引起，而急性脑病虽然可能由肝性脑病引起但可能存在其他原因或伴随原因导致其发展，故而应将“脑衰竭”术语替换为“急性脑病

7、”而不是“肝性脑病”。二、分类与分级上述指南均沿用1998年第11届世界胃肠病大会推荐的肝性脑病分类标准，将肝性脑病分为A型（在急性肝衰竭基础上发生），B型（由门体静脉分流所致，无明显肝功能障碍），C型（由肝硬化所致除了依据基础肝病的病因进行分类外，2018年指南并未对肝性脑病细分亚型，仅对C型肝性脑病分出发作性肝性脑病的亚类（伴诱因而2023年指南提出对肝性脑病患者不应依据其基础肝病的病因进行分类，认为药物、衰老、合并症等其他因素可能与病因一起共同影响脑功能。与既往指南相比,2023年指南对复发性（定义为肝性脑病在6个月内发作2次）以及持续性肝性脑病（定义为2次发作之间未恢复至基线时的表现）

8、作出明确规定。同时提出应详细记录影响诊断及治疗准确性的任何明确的诱因、精神改变的严重程度以及门体静脉分流的存在。以上调整，提升了肝性脑病临床精细分级诊断的可操作性。2018年指南依据神经精神学症状及神经系统体征，将肝性脑病分为无肝性脑病，MHE,肝性脑病1级、2级、3级、4级，其中无肝性脑病、MHE对应传统的WeSt-HaVen标准0级。无肝性脑病、MHE、肝性脑病1级统称为隐匿性肝性脑病（coverthepaticencepha1opathy,CHE）,肝性脑病24级统称为显性肝性脑病（OVerthepaticencepha1opathy,OHE1肝性脑病1级存在轻微认知功能障碍及少数扑翼样

9、震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE;对意识显著改变的患者，可采用G1asgow昏迷量表进一步评估患者意识状态。2023年指南则建议在West-Haven分级2级时，应使用West-Haven进行分级，当患者West-Haven分级为34级时,应进一步应用G1asgow昏迷量表评估；在无或精神轻度异常患者（即不符合West-Haven分级2级的标准）中，应采用神经心理/生理学或治疗测试诊断CHE0较2018年指南,2023年指南在诊断CHE中首次提出治疗测试的依据方法，同时明确了G1asgow量表应用的详细标准。从以上变化不难看出，2023年新版指南更加强调对HE传统分级基础上的进一步评估

10、，同时细分诊断，有助于重症评估和无明显症状人群的早期诊断，这一变化也呼应了临床实践中肝性脑病诊治的主要矛盾。MHE人群发病具有隐匿性，而该病对精细动作、判断反应时间的影响可能给日常驾驶等生产、生活环节带来极大风险（如院外风险），而肝性脑病重症患者有较高的死亡风险（如院内风险），因此新版指南加强了针对“一头一尾”（无明显症状到重症状态）诊断评估的管理，利于轻症患者的早期诊断和重症患者的风险预警。三、诊断及鉴别诊断正确的诊断是合理治疗和预后评估的前提，由于肝性脑病可能会发生在先前存在的疾病之上（例如痴呆），因此相较于2018年指南，2023年指南首次提出对于疑似肝性脑病的患者，应进行与任何其他意识

11、改变的患者相同的标准化诊断评估。事实上在疑似肝性脑病的患者中，有28%的患者急性脑病的发生与肝外因素有关7。故而对于疑似肝性脑病患者，应充分考虑到伴发疾病以及其他诱因的可能。2023年指南强调CHE与非肝功能异常引起的轻度认知障碍的特征具有明显的重叠。在60岁以上的人群中，轻度认知障碍发病率可达到15%20%8,其具体表现如记忆功能障碍,复杂注意力、学习、感知运动功能下降等，与CHE的注意力、协调能力、专注力、运动速度及准确性等障碍9具有相当程度的重叠，因此对于60岁以上的患者，对于CHE与轻度认知功能障碍的鉴别尤为重要。然而目前,对CHE缺乏足够敏感的诊断方法。研究发现10/1/2,对显性H

12、E有效的药物对于隐匿性HE也同样有效，因此可以通过针对HE的试验性治疗以协助CHE的诊断。在临床实践中，CHE由于诊断困难,其发病率可能被严重低估，但同时CHE也是阻断OHE发作重要的治疗窗口期。因此，遵循新版指南对CHE进行早期诊断和鉴别诊断，具有重要的临床价值。血氨是肝性脑病重要且必要的诊断指标。对于疑似肝性脑病但血氨正常的患者，2018年指南认为不能排除肝性脑病，而2023年指南则提出血氨正常情况下，应怀疑肝性脑病诊断的可靠性。这是由于正常的血氨水平对于急性脑病和肝病患者的诊断具有阴性预测价值13,14。因此，如果澹妄/脑病和肝病患者血氨正常，那么提示应该进一步检查及鉴别澹妄的其他原因。

13、在影像学诊断方面，目前头颅影像检查对于肝性脑病的诊断尚不具有决定性，主要用于排除其他急慢性脑病的干扰。2023年指南在2018年指南基础上提出脑部CT可以用于显示参与肝病患者神经状态恶化的脑萎缩的部位，而不仅仅是用于测量脑脊液的比重。对于MR1检查，我国指南提出功能MR1对于MHE的诊断可能具有一定价值。2023年指南则考虑到检查安全性的风险，不推荐对急性肝性脑病患者应用MR1进行辅助诊断。由于大多数肝性脑病患者的影像改变不具有特异性，包括功能MRI、脑电图等在内的辅助检查手段的诊断效能以及更明确的诊断标准尚待更多研究加以证实。四、临床评估与治疗(-)临床评估1 .肝移植评估：对于肝性脑病患者

14、是否需要进行肝移植，以及肝移植的时机选择，2023年指南较既往指南进行了大幅更新。2023年指南扩大了在肝性脑病患者中肝移植的适应证，提出复发性或持续性肝性脑病患者即需考虑肝移植，而并非必须伴有肝衰竭。对于首次出现OHE及终末期肝病和其他治疗无应答的复发性或持续性肝性脑病患者应及时进行肝移植评估。研究发现，OHE的发展与非肝移植生存率较差相关15,因此，首发OHE的肝硬化患者可作为肝移植治疗的潜在候选者。目前肝移植评估应用的终末期肝病模型(mode1forend-stage1iverdisease,ME1D)评分并不包括肝性脑病16,因此在复发性或持续性肝性脑病患者实际肝移植的评估方面，202

15、3年指南补充了对于复发性或持续性肝性脑病患者的肝移植评估细则，提出需考虑患者是否有OHE复发住院史以及出现的并发症指征：肝性脑病和ME1D15分17,这为肝移植的临床评估提供了可执行的标准。2023年指南也是EAS1系列指南中首次提出应对肝性脑病患者进行肝移植评估的指南，对我国2018年指南具有重要的补充价值。2 .病史评估：对于TIPS术后引起肝性脑病，2018年指南提出TIPS术后肝性脑病的发生与术前肝功储备状态、有无肝性脑病病史、支架类型及直径等因素有关。2023年指南在此基础上强调,对于计划进行非紧急TIPS患者，出血引起的单次肝性脑病发作并非绝对禁忌证，同时应全面评估其显性和隐性肝性脑病的现症和/或病史。有研究发现，TIPS术前患者的低氨水平以及血氨升高、神经精神指标反应增加（氨基酸激发后嗜睡和心理测试）与TIPS后肝性脑病发生率增加相关18,因此，新版指南提出的非紧急TIPS术前全面评估病史的建议对于减少TIPS引起的肝性脑病尤其重要。（二）治疗1 .药物治疗：在补锌治疗方面，2018年指南提出对于失代偿期肝硬化患者以及有营养不良风险的患者应予复合维生素或锌补充剂治疗，而2023年指南则不再推荐常规补锌。虽然锌缺乏与肝性脑病的发病机制有关，但是补锌对肝性脑