温州市脑血管病质控检查标准.docx

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1、温州市脑血管病质控检查标准（2015）医院名称：总得分专家签名考核项目检查内容分值检查评分方法扣分备注缺血性脑卒中（40）1、到院48小时内抗血小板治疗40检查病历现场访谈入院48小时内应有抗血小板治疗（阿司匹林、氯哦格雷），超过48小时使用，扣5分2、吞咽困难评价病史无饮水试验记录，扣5分3、血脂评价与管理住院期间使用他汀类药物治疗，无评估扣1分；有评估无处理扣1分；血脂评估符合标准,但未使用他汀类药物扣1分。无评估且未使用（不注明原因），扣5分4、预防深静脉血栓对瘫痪严重或长期卧床者，应预防深静脉血栓，病史无评估记录，扣3分；有静脉气压治疗装置，加2分5、出院时使用阿司匹林或氯口比格雷出院

2、时未继续使用（不注明原因）扣5分；因禁忌未使用者，病史中无记录扣1分；药物治疗不规范（主要指剂量不标准）扣1分6、出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗无评估或未使用（不注明原因），扣5分（有禁忌者除外）出血性脑卒中（30）1、自发性蛛网膜下腔出血处理的及时性30检查病历现场访谈无出血病因分析，扣5分；未在24小时采取进一步处理（脑血管造影或向上级医院转诊），扣3分2、高血压脑出血保守治疗的适应症无评估或分析，扣5分3、脑室穿刺引流手术、血肿清除手术无开展脑室穿刺引流术扣3分、无开展血肿清除术扣2分4、脑出血48小时内的监护无护理或病历记录每小时的意识、瞳孔、生命体征监测，扣5分

3、5、高血压脑出血患者出院时血压、血糖的控制出院医嘱无血压、血糖控制处理，扣5分急性脑梗死溶栓治疗（50）1、急性脑梗死（时间窗内）溶栓治疗流程50查看文件检查病历无医院质控管理部门治疗流程，扣2分，无相关科室（神经内外科、急诊科）业务学习，人员培训记录，扣5分2、急性脑梗死（时间窗内）溶栓治疗抽调急性脑梗死病历1、（时间窗内）无评估且未使用（不注明原因），扣3分2、急诊就诊到CT检查时间，超过15分钟，扣5分急诊就诊到静脉溶栓时间，超过60分钟，扣1分，每延迟5分钟，叠加扣1分。急性脑卒中疑似患者急诊辅助检查头颅平扫CT/MRI检查血糖、肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数凝血功能；

4、缺一扣1分。静脉溶栓24h后，还需抗凝或抗血小板药物治疗前应复查头颅平扫CT/MR1检查。缺扣3分用血压和神经功能缺损量表评估，静脉溶栓过程和结束后2h内，每15分钟一次，然后30分钟一次，持续6h；以后每小时一次直到治疗后24h。缺扣5分发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后没有到有条件的医院进行动脉溶栓、取栓，扣5分发病24h内由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓、取栓，扣5分健康教育(15)1、针对脑卒中危险人群健康宣教15检查病历现场访谈医院或科室内无健康宣传栏、海报或宣教资料单，扣5

5、分2、提供戒烟咨询住院期间，病房应提供戒烟咨询并在住院医嘱体现。无记录扣2分；3、查体检科报告中的脑卒中预防体检报告存在脑卒中危险因素，无针对健康方式、肥胖、血压、血糖、血脂、房颤提出建议，扣5分，不全面或无进一步检查或治疗意见，扣3分康复评价与实施（5）住院期间应对患者（病情稳定48小时后）进行康复评价与实施。检查病历病史无康复医嘱或评估记录，扣5分缺血性脑卒中脑血管功能评价（30）颈动脉B超、TCD、心电图检查病历住院1周内每缺1项，扣5分，CT、MR缺CT扣5分，缺MR扣2分CTA/MRA/DSA无，扣2分温州市脑卒中质控检查督查医院的脑卒中规范化诊断和治疗，检查总分170分，医疗机构三级甲等要求2100分合格，三级乙等要求290分合格，二级甲等要求270分合格。