腰椎间盘突出症特色病证管理方案.docx

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1、腰椎间盘突出症中医病名：腰痛,腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。西医病名：腰椎间盘突出症：又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而引发本病。腰椎间盘突出症最常件的症状是腰腿疼，是由于突出的椎间盘压迫了神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。本病好发于20-40岁青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%,男性多女性。下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病的98%.其中第4、5腰椎之间的椎间盘突出约占60%,第5腰椎与第1

2、舐椎之间的椎间盘突出次之。腰椎间盘突出症属中医学中“痹症”范畴。一.诊断(一)诊断依据1 .症状(1)腰疼和放射性下肢疼发生率在95%以上，其特点为：持续型腰背钝痛；疼痛与体位活动有明显关系，平卧位减轻，站立加剧；疼痛与腹压有关；下肢疼痛延神经根分布区放射，故又称根性放射痛。(2)肢体麻木：主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故，其范围取决于受累神经根。(3)跛行主要原因是髓核突出情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症。(4)肢体发凉：由于椎管内交感神经纤维受刺激，引起血管收缩，尤以足趾明显。(5)肌肉麻痹：由于神经根严重受压致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹。(6)马尾神经症状：主要出现于

3、中央型髓核突出者，主要表现为阴部麻木、刺痛，排便及排尿隙碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状，严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪等症状。2 .体征(1)步态：急性期或对神经根压迫明显者，可出现跛行。(2)腰椎生理弯曲改变：一般为腰椎生理曲线消失，平腰或前凸减少。(3)脊柱侧弯：视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现脊柱侧弯向健侧或患侧。(4)压痛和叩痛发生部位基本上与病变的椎节相一致。叩痛以棘突处最明显，压痛主要位于棘突旁侧。(5)腰部活动受限一般表现为腰椎前屈，旋转及侧屈受限，还可伴有一侧或两侧腰肌痉挛。(6)受损神经出现所支配的肌肉肌力减弱或萎缩，极少数可能完全瘫痪。(7)感觉隙碍

4、受累神经根分布区可出现感觉过敏，减退或消失。腰4神经根受损,大腿内方和膝内侧感觉障碍；腰5神经根受损，足背内侧及足趾感觉障碍；舐1神经根受损，足底及足背外侧感觉障碍。(8)反射改变是本病易发至前其型体征，腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射减弱或消失：腰5神经受损时对反射无影响；第一舐神经受累时，跟腱反射减弱或消失。(9)直高抬腿试验：患者取仰卧位，是患膝在伸直状态下向上抬举，如直高抬腿受限并出现小腿一下的放射痛为阳性。测量被动抬高的角度并与健侧对比。一般以70度为正常与异常的分界线。(10)屈颈试验(1indner征)：患者站立，或仰卧，或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈，如患侧下肢出现放射

5、痛为阳性。椎管型阳性率可高达95%以上。(11)仰卧挺腹试验：患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢的坐骨神经痛为阳性。(12)股神经牵拉试验：患者取俯卧位跪和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髅关节过伸，如出现患肋大腿前方放射痛为阳性。3 .辅助检查(I)X线片：侧位片显示腰椎生理前凸减少，消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）脊髓造影：阳性准确率90%以上，硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低，神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或变粗，神经袖抬高压尖等。

6、（3）CT直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影；硬膜囊受压变形或移位，椎间盘与硬膜囊之间的脂肪组织层不对称或消失；神经根增粗，受压或淹没；继发征像如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（4）CTM通过脊髓造影结合CT扫描对神经根和硬膜囊的压迫显示更加明确，但是要掌握好CT扫描的时间，一般在造影后2小时以后为佳。（5）腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化作出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”“突出”“脱出”“游离二（二）中医症候分类1 .结合临床，本病可分为寒湿腰痛，湿热腰痛，气滞血瘀，肾虚腰痛（肾阴虚

7、、肾阳虚），气虚血瘀。2 .病因病机：（1）感受寒湿：由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪。寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。（2）感受湿热：岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久，郁而化热，转为湿热。人感此邪，阻于经脉，引起腰痛。（3）气滞血瘀：跌扑损伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，或体位不当，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经脉气血阻滞不通，均可使瘀血留着腰部而发生疼痛。（4）肾亏体虚：先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体弱，或房事不节，以致肾精亏损，无以濡养经脉而发生腰痛。（5）气虚血瘀：本

8、症多继发于外伤气滞血瘀或大病失血之后，其病情迁延久而不愈，其正气渐耗，运血乏力，则血滞脉中，反阻其不振之气运行，日久发病。（三）鉴别诊断1 .腰椎管狭窄症病人可有腰痛并下肢放射痛症状，严重者尚可出现大小便功能障碍，本病最典型的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在，必要时做脊髓造影或CT检查明确诊断。2 .马尾肿瘤临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，有双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使

9、患者入眠，多呈经行性加剧，虽经各种治疗仍无法缓解，脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状，乃脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性，而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿症状缓解，夜间多明显减轻。3 .腰椎结核病人有腰痛，少数神经根激惹症状，有可合并截瘫，但结核病人多有全身症状，如消瘦，低热，盗汗等，血沉升高，X片显示骨质破坏，椎间隙变窄等改变。4.舐骼关节病变，劳损如常见之结核，致密性骨炎，类风湿关节炎，劳损等，患者可有一侧腰腿，臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似椎间盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力，感觉和反射的改变，压痛点在舐骼关节而不在棘突旁。5 .腰椎滑脱症坐骨神

10、经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木。下肢无力，腰椎前突增加，腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像。6 .梨状肌损伤综合症梨状肌损伤多因下肢外展，外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显压痛及反射痛，直腿抬高60度以后疼痛减轻，局部疼痛消失。（四）常见并发症包括大小便功能隙碍，男性病人性功能隙碍，女性月经不调等。二治疔(一)、一般治疗1、纠正不良体位。姿势2、卧床休息，减少腰部不正当活动。3、注意护腰，减少外伤4、加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平稳5、腰部带围腰或支持带(二)、中医治疗In分证论证(1)寒湿痹阻证侯：腰部冷痛重着，转侧不利，

11、反复发作，逐渐加重，静卧痛不减，阴雨天则加重，得温则减，舌质红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧或弦缓。证候分析：当寒湿之邪，侵袭腰部，痹阻经络时，因寒性收引，湿性凝滞，故腰部冷痛重着，转侧不利，湿为阴邪，得阳运始化，静卧则湿邪更易停滞，故虽卧疼痛不减。阴雨寒冷天气则湿邪更甚，故疼痛加剧。舌质谈红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧或弦缓，均为寒湿停聚之象。治疗：散寒行湿，温经通络。代表方剂：甘姜苓术汤加味。方药：炮干姜IOg甘草8g茯苓15g白术IOg方解：甘姜苓术汤加味本方又名肾着汤，以干姜、甘草散寒媛中；茯苓、白术、健脾渗湿。脾主肌肉，司运化水湿，脾阳不振，则寒湿留着腰部肌肉，故用媛土胜湿，使寒去湿化

12、，则诸症自解。临证应用：可加桂枝，牛膝以温经通络，或加杜仲，桑寄生，续断，以兼补肾壮腰。若寒邪偏胜，则冷痛为主，拘急不舒，可加制附片，以温肾祛寒。若湿邪偏胜，则痛而沉重为著，苔厚腻，可加苍术，以燥湿散邪。如腰痛左右不定，牵引两足，或连肩背，或关节游走痛，是兼有风邪，宜甘姜苓术汤加味合独活寄生汤加减，以祛风活络，补益肝肾。(2)湿热痹阻证侯：腰部驰痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，而活动后或可减轻，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数。证候分析：湿热蕴于腰部，筋脉驰缓，经气不通，故腰部驰痛而伴有热感。热天或雨天热重湿增，故疼痛加重，活动后气机稍有舒展，湿滞得减，故痛或可减轻。湿热下注膀胱，

13、故小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数，均为湿热之象。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方剂：四妙丸加减。方药：苍术15g黄柏7g蕙皮仁30g怀牛膝12g方解：方中苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦之热；配意或仁清利湿热；再以牛膝通利筋脉，引药下行兼能强壮腰膝，四药合用，则湿热下清，而腰筋强壮，疼痛可愈。临证应用：可酌情加木瓜、络石藤，以加强舒筋通络止痛之功。如舌质红、口渴、小便短赤，脉弦数则热象偏重，可酌情加桅子、泽泻、木通以助清利湿热。湿热之邪，蕴蓄日久或热象偏重，亦能耗伤阴精，兼见腰酸咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，但要注意选用滋阴而不恋湿的药物，如女贞子、旱莲草等。方歌：四妙丸

14、：二妙散中苍柏煎，若云三妙牛膝添，四妙再加意这仁，湿热下注痿痹痊。(3)气滞血瘀证侯：腰痛如刺，痛有定出，日轻夜重，证轻者仰卧不便，重则不能转侧，痛处拘按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。证候分析：瘀血阻滞经脉，以致气血不能通畅，故腰痛如刺，而痛有定处，按之则痛甚。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩，日轻夜重，均为瘀血内停征象。治法：活血化瘀，理气止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加减。常用药物:秦充3g川笃6g桃仁9g红花9g甘草6g羌活3g没药6g当归9g五灵脂妙6g香附3g牛膝9g地龙6g方解：方中当归、川苟、桃仁、红花，活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀之力；香附行气以活血；牛膝引瘀血

15、下行并能强壮腰膝。临证应用：可酌情加地鳖虫以配方中地龙起通络祛瘀作用，因无周身痹痛，故可去秦无、羌活。若兼有风湿者亦加独活、狗脊，以祛风胜湿，而狗脊配牛膝，更能强壮腰膝。若兼有肾虚者，宜加杜仲、续断、熟地黄以补肾壮筋骨。如有明显体位不正，用力不当的闪扭病史，则可加乳香以配方中没药，则可增强行气活血止痛之功，再加青皮配以方中香附，更能加强行气之功。方歌：身痛逐瘀桃归穹，脂无附羌与地龙；牛膝红花没药草，通络止痛力量雄。(4)肾虚腰痛证侯：腰痛以痿软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇老更甚，卧则减轻，常反复发作。1、偏阳虚者，则少腹拘急，面色胱白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细，2、偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔,脉弦细数。证候分析：腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故痿软无力，其痛绵绵，喜揉喜按，是为虚证所见。劳则气耗，故遇老更甚，卧则减轻。1、阳虚不能煦筋，则少腹拘急，四肢不得温养，故手足不温。面色胱白，舌淡，脉沉细皆为阳虚有寒之象。2、阴虚则阴津不足，虚火上炎，故心烦失眠，口燥咽干，手足心热。舌红少苔，脉弦细数，均为阴虚有热之征。治法：偏阳虚者：宜温补肾壮阳，温煦筋脉；偏阴虚者：滋补肾阴，濡养筋脉。代表方剂：阳虚者：右归丸；阴虚者：左归丸常用药物：右归丸：熟地黄24g山药12g山茱萸酒炙9g枸杞子12g英丝子12g鹿角胶12g杜仲盐炒12