最新版食品生产许可SC申请书示范文本.docx

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1、附件3食品生产许可申请书（示范文本）E食品 食品添加剂首次 臼变更 连续申请人名称（签字、盖章）：福建省*食品有限公司申请日期：2016年10月8日一、申请人基本状况申请人名称福建省*食品有限公司法定代表人（负责人）姓名张三食品生产许可证编号SCXXXXXXXXXXXXXX营业执照注册号9XXXXXXXXXXXXXXXXX社会信用代码（身份证号码）9XXXXXXXXXXXXXXXXX（无社会信用代码可临时填写组织机构代码）住宅漳州市笏城区成功路号XX幢XX层（与工商营业执照上住宅全都）生产地址漳州市皇城区成功路XXXX号XX幢XX层外设仓库地址福建省漳州市龙文区双路送医号XX幢XX层联系人王五

2、联系电话固定电话：XXXXXXXXX移动电话:XXXXXXXXX传 真XXXXXXXXX电子邮件XXXqq. com变更事项扩项变更前：茶叶及相关制品变更后：茶叶及相关制品、饮料（变更、连续申请时填写）备注注：1.生产地址应填写具体，设在开发区等个别楼房的，应写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。二、食品平安管理及专业技术人员序号姓名身份证号性别职务职称文化程度、专业食品平安力量适岗培训、考核状况1赵四3XXXXXXXXXXXXXX男总经理高级工程师高校、食品科学

3、与工程参与食品平安学问学习培训，食品平安管理人员考试系统考试合格2李六3XXXXXXXXXXXXXX女质量受权人高级工程师高校、食品科学与工程参与食品平安学问学习培训，食品平安管理人员考试系统考试合格3王五3XXXXXXXXXXXXXX男化验员助理工程师高校、食品科学与工程参与食品平安学问学习培训，食品平安管理人员考试系统考试合格序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细产品执行标准编号备注1饮料0604果蔬汁类及其饮料果蔬汁（浆）类饮料（其他）GB/T31121-2022枇杷水解植物饮料2饮料0602碳酸饮料（汽水）碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）GB/T10792-2022注：1.

4、食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局关于公布食品生产许可分类名目的公告（2022年第23号）中的食品生产许可分类名目。2.申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。3,申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆（膏）状、粉末（拌和、胶囊）进行归类，并分栏分别填写；类别编号为

5、“3203”的，按配方分栏填写。4.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。U!、生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：果蔬汁类及其饮料，果蔬汁（浆）类饮料（其他）序号类别名称生产场点、1.艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1果蔬汁类及其饮料*原料验收原料仓库2果蔬汁类及其饮料水处理水处理车间3果蔬汁类及其饮料稀释、调配调配车间4果蔬汁类及其饮料杀菌生产车间5果蔬汁类及其饮料无菌灌装（热灌装）生产车间6果蔬汁类及其饮料灯检生产车间7果蔬汁类及其饮料贴标外包装车间8果蔬汁类及其饮料入库成品贮存区注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应分别填写一张

6、本表。2.本表所填工序必需掩盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并依据工U!、生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：碳酸饮料（汽水），碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1碳酸饮料（汽水）*原料验收原料仓库2碳酸饮料（汽水）水处理水处理车间3碳酸饮料（汽水）调配调配车间4碳酸饮料（汽水）制冷、碳酸化生产车间5碳酸饮料（汽水）灌装封盖生产车间6碳酸饮料（汽水）灯检生产车间7碳酸饮料（汽水）贴标外包装车间8碳酸饮料（汽水）入库成品贮存区以下为空注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应分别填写一张本表。2.本表所填工序必需掩

7、盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并依据工艺挨次填写。生产许可其他申请材料清单依据食品生产许可管理方法，申请生产许可，申请人还需提交材料如下：1 .营业执照复印件；2 .生产加工场所及其四周环境平面图；3 .生产加工场所各功能区间布局平面图;4 .工艺设施布局图；5 .生产工艺流程图；6 .生产主要设施、设施清单；7 .保证食品平安的规章制度；8 .卫生行政部门备案的企业标准（执行我国食品平安标准的不需要供应）；9 .申请特别医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生产许可，还应提交与所生产食品相适应的生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件。备注：1.上述序号3、4、5、6的相关材料应与“食

8、品生产加工场所信息表” 一一对应，每张信息表应分别供应相应材料，并备注相应的类别名称及品种明细，同时，按品种明细归整。10 连续换证企业、变更企业，生产条件与取证时确无变化的，可以提交生产条件无发生变化声明。3目项的准批局外皿须号法“依动7活三。S空地忖械J空地XXX懒公司周困环境（25米）趟柢污染源食品机械制造企业l* (ia(I)it为履一加州料加工毓工玄麻槌mm (rKi)()71ml I Xw I fl I I W-ftm W m崛Nr解他,注;酢I处翻,&人蒯脏御抑,论用的瞰腑施、髓池、fMOH（Mi帕州、端臧州、毓朝）脚懦姓撕灭蒯喊阿w加解轲l. UMf ao,独乳 礴则他擀产岫%

9、触螂）瞰蚓跚生产工艺流程图果蔬汁类及其饮料（果蔬汁（浆）类饮料（其他）*原料验收产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求，产品供应商需证件齐全，按选购物资验证登记表进行验证水处理稀释、调配关键设施、主要参数关键设施、主要参数灯检贴标入库主要生产设施、设施清单（类别名称及品种明细：果蔬汁类及其饮料，果蔬汁（浆）类饮料（其他）序号类别名称设施设施名称规格型号数量完好状态1果蔬汁类及其饮料清洗池0.60. 8m2完好2果蔬汁类及其饮料凉干架1. 66m1完好3果蔬汁类及其饮料电子台秤ICS-111完好4果蔬汁类及其饮料大陶缸250L200完好5果蔬汁类及其饮料全自动反渗透纯水制造设施YTR0-10

10、001完好6果蔬汁类及其饮料不锈钢调配罐0.5吨1完好7果蔬汁类及其饮料过滤机2吨/小时1完好8果蔬汁类及其饮料超高温瞬时灭菌机RP6L101完好9果蔬汁类及其饮料贮存罐JHL-GZ-0011完好10果蔬汁类及其饮料立式洗瓶机XHZS601完好11果蔬汁类及其饮料远红外灭菌干燥机XGM-Y1完好12果蔬汁类及其饮料餐具消毒柜SYP9101完好13果蔬汁类及其饮料口服液灌装轧盖机XKG121完好14果蔬汁类及其饮料灯检机DJ-A1完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。2 .相关设施设施应依据工艺挨次填写。眇加工跚各雕丽赧平唯I bm I tt i 1Ubm Um

11、r l 7Uin 泗ttm Mhm 阳b购 miit； 一 M 一那削IZii) (s(wo)wf渊相精一!岫 W*tmm0u卜神|卜加|wmwl!注;酢I处翻,ffl,斛楣哪麟地,髓池、fMOHn (t将触除N干轲、裕娥髀限Pft雌州)lff赫桐加顺价聊fi25f1 耿乳 ffl (45IMJi)生产工艺流程图碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）产品供应商需证产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求,件齐全，按选购物资验证登记表进行验证注：*为关键掌握点需注明关键设施及主要参数主要生产设施、设施清单（类别名称及品种明细：碳酸饮料（汽水），碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）序号类别名称设施设施名称规格型号数量完好状态1碳酸饮料