长期护理失能等级评定申请表.docx

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1、长期护理失能等级评定申请表评定对象基本信息姓名身份证号性别年龄民族参保地人员身份口在职口退休失能原因失能时间（月）是否经过康复治疗口是，治疗月数,口否是否首次申请是口否联系电话保障方式口职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口特困供养口最低生活保障口其他：文化程度文盲小学口中学（含中专）口大学（含大专）及以上居住状况独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构医院居住地址省市区（县）街道/乡（村）照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：配偶子女亲友口保姆口护工口医疗人员没有任何人口其他：失能状态自评结果护理方式居家护理口机

2、构护理申请人相关信息本人委托作为申请人，代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。姓名联系电话身份证号与参保人关系配偶口子女父母其他亲属口雇佣照护者口其他：居住地址省市区（县）街道/乡（村）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评定结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人签字年月日备注：参保人应同时提供医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、相关检查报告等材料。长期护理失能等级自评表项目独立部分独立（需要帮助）依赖进食独立无须帮助部分独立U自己能吃，但需辅助不能独立完成部分或全部考喂食或鼻饲穿衣独立，无须帮助能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，

3、需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人u拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立u偶尔失控不能自控失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）用厕独立，无须帮助能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步期或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成需要帮助用厕、做便后u处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成u不能用厕洗澡独立，无须帮助自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡部分独立需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成口不能洗澡、或大部分需帮助洗床椅转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及u离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成u需帮助上、下床椅不能独立完成u卧床

4、不起综合自评失能等级为：级说明说明进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。A级：a类b类所有项目均独立；B级：a类1项或b类1-2项依赖；C级：a类b类各1项或b类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；G级：a类b类所有项目均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。评估对象姓名：监护人/代理人签字：年月日委托经办机构复核意见：复核人签字：年月日长期护理失能等级评定表3.1日常生活活

5、动能力评定表序号指标分值评定标准得分1进食O较大或完全依赖，或留置营养管5需部分帮助（夹菜、盛饭）10自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭）2穿衣0依赖他人5需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）10自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）3面部与口腔清洁0需要帮助5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙膏等准备工具）4大便控制0失禁（平均每周叁1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）5偶有失禁（每周1次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便10能控制5小

6、便控制0失禁（平均每天叁1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）5偶有失禁（每24h1次，但每周1次），或需要他人提示10能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等）10自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）7平地行走0卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助5在较大程度上依赖他人搀扶（叁2人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动10需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行）0完

7、全依赖他人，不能坐5需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐10需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移是需他人在旁监护、提示）15自理床椅转移9上下楼0不能，或需极大帮助或完全依赖他人5需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示）10独立上下楼（可借助电梯的等，如果使用支具，需可独立完成穿、脱动作）10洗裸0洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成上述评定指标总分为IOO分，本次评定得分为分。2.失能评定人员（签章）：1.失能评定机构（签章）：3.2认知能力评定表序号指标分值评定标准得分11时间定向0无时间观念1时间观念很差，年、月、日不清

8、楚，可知上午、下午或白天、夜间2时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节3时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）4时间观念（年。月）清楚，日期（或星期几）可相差一天12人物定向0不认识任何人（包括自己）1只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等2能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等3能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系4认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系13空间定向O不能单独外出，无时间观念1不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址2不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址3不能单独外出，但能准

9、确知道自己日常生活所在地的地址4能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等14记忆力O完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆1对既往事物能有部分正确的回忆，没有近期记忆2能回忆大部分既往事物，记住1个词语3能回忆大部分既往事物，记住2个词语4能够完整回忆既往事物，记住3个词语上述评定指标总分为16分，本次评定得分为分。失能评定人员（签章）：1.2.年月日失能评定机构（签章）：3.3感知觉与沟通能力评定表序号指标分值评定标准得分15视力O完全失明1只能看见光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体移动2视力有限，看不清报纸大标题，但能辨别较大的物体3能看清楚大

10、字体，但看不清书报上的标准字体，辨认小物体有一定困难4与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常16听力O完全失聪1讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见2正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到3在轻声说话或说话距离超过2米时听不清4与日常生活相关的听力基本正常（如能听到门铃、电视、电话等声音）17沟通能力O完全不能理解他人的言语，也无法表达1不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿2勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达3能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助4无困难，能与他人正常沟通和交谈上述评定指标总分为12

11、分，本次评定得分为分。失能评定人员（签章）：1.2.年月日失能评定机构（签章）：天津市长期护理保险失能人员公示单按照我市长期护理保险相关文件规定，现对申请失能状态评定的结论情况进行公示：参保人姓名：,性别：,身份证号：,年龄：一,住址：,_年月经过（失能评定机构名称）上门入户评定后达到我市长期护理保险重度失能标准，现予以公示，公示期自年月日至年月日。如对此有异议，可拨打400-6972-666或至进行投诉举报。我们将对您的举报信息严格保密！年月日长期护理综合失能等级划分表长期护理失能等级评定指标得分及对应等级一级指标能力完好轻度受损中度受损重度受损日常生活活动能力满分IOO分，根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四个等级。认知能力满分16分，根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四个等级。感知觉与沟通能力满分12分，根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四个等级。表C2/C3失能等级表C1失能等级表C2/表C3（以失能等级严重的判断）能力完好轻度受损中度受损重度受损能力完好0级0级1级1级轻度受损1级1级1级2级中度受损2级2级2级3级重度受损3级3级4级5级长期护理失能等级对应0级：基本正常1级：轻度失能2级：中度失能3级：重度失能I级4级：重度失能级5级：重度失能In级