长期护理失能等级评定申请表.docx
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1、长期护理失能等级评定申请表评定对象基本信息姓名身份证号性别年龄民族参保地人员身份口在职口退休失能原因失能时间(月)是否经过康复治疗口是,治疗月数,口否是否首次申请是口否联系电话保障方式口职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口特困供养口最低生活保障口其他:文化程度文盲小学口中学(含中专)口大学(含大专)及以上居住状况独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构医院居住地址省市区(县)街道/乡(村)照护者当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料:配偶子女亲友口保姆口护工口医疗人员没有任何人口其他:失能状态自评结果护理方式居家护理口机
2、构护理申请人相关信息本人委托作为申请人,代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。姓名联系电话身份证号与参保人关系配偶口子女父母其他亲属口雇佣照护者口其他:居住地址省市区(县)街道/乡(村)承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效,且同意将评定结果在一定范围内公示。如有不实,本人愿意承担相应法律责任。申请人签字年月日备注:参保人应同时提供医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、相关检查报告等材料。长期护理失能等级自评表项目独立部分独立(需要帮助)依赖进食独立无须帮助部分独立U自己能吃,但需辅助不能独立完成部分或全部考喂食或鼻饲穿衣独立,无须帮助能独立拿取衣服,穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上,
3、需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿,要靠他人u拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立u偶尔失控不能自控失控,需帮助处理大小便(如导尿、灌肠等)用厕独立,无须帮助能独立用厕、便后拭净及整理衣裤(可用手杖、助步期或轮椅,能处理尿壶、便盆)不能独立完成需要帮助用厕、做便后u处理(清洁、整理衣裤)及处理尿壶、便盆不能独立完成u不能用厕洗澡独立,无须帮助自己能进出浴室(淋浴、盆浴),独立洗澡部分独立需帮助洗一部分(背部或腿)不能独立完成口不能洗澡、或大部分需帮助洗床椅转移独立,无须帮助自己能下床,坐上及u离开椅、凳(可用手杖或助步器)不能独立完成u需帮助上、下床椅不能独立完成u卧床
4、不起综合自评失能等级为:级说明说明进食、大小便控制、洗澡为a类,穿衣、用厕、床椅转移为b类。A级:a类b类所有项目均独立;B级:a类1项或b类1-2项依赖;C级:a类b类各1项或b类3项依赖;D级:a类2项或a类1项b类2项依赖;E级:a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖;F级:a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖;G级:a类b类所有项目均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估,当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。评估对象姓名:监护人/代理人签字:年月日委托经办机构复核意见:复核人签字:年月日长期护理失能等级评定表3.1日常生活活
5、动能力评定表序号指标分值评定标准得分1进食O较大或完全依赖,或留置营养管5需部分帮助(夹菜、盛饭)10自理(在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物,可使用辅助工具独立完成进食,但不包括做饭)2穿衣0依赖他人5需要部分帮助(能自己穿脱衣服或假肢或矫形器,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等)10自理(自己系开纽扣,关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等)3面部与口腔清洁0需要帮助5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须(不包括准备洗脸水、梳子、牙膏等准备工具)4大便控制0失禁(平均每周叁1次或完全不能控制大便排泄,需要完全依赖他人)5偶有失禁(每周1次),或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便10能控制5小
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- 关 键 词:
- 长期 护理 等级 评定 申请表
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