洁净手术室医院感染质量考核标准.docx

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1、洁净手术室医院感染质考核标准项目考核内容分值检查方法扣分标准科室感染管理及持续改进（12分）1.有健全的科室感染管理小组,成员知晓个人分工、职责2分查看资料小组不健全扣1分；小组成员不知晓个人职责1人扣1分：2.科室医院感染管理制度健全,相关资料完善并及时更新。包括：医院感染管理文件汇编医院感染管理规章制度消毒技术规范等各级卫生行政部门颁布的新规范及院感信息等2分资料不全或未及时更新（2个月内），各扣1分；无资料，扣2分3.将医院感染管理纳入本科室工作计划和质量安全管理目标，制定实施计划并落实2分未纳入本科工作计划，扣2分；无制定实施计划，扣1分；未落实，扣1分4.有本科室感控风险评估表，并有

2、完整科学的风险评估内容，成员知晓评估内容与方法2分无科室风险评估表，扣1分;无风险评估内容，扣1分；成员不知晓方法，扣0.5分5.小组活动依本科室风险评估、工作计划、督导问题进行学习和改进，并记录；医院感染监控小组每月至少活动一次4分对科室自查及他查中发现的问题无改进，各扣2分；有改进但无记录，扣1分；无小组活动，扣1分业务学习（10分）1.医务人员参加全院组织的医院感染管理业务学习及院感活动，有记录2分查看资料随机提问抽查未参加，1人扣1分;记录不完整，扣0.5分2.科室内有医院感染管理相关知识业务学习计划，每月组织学习讨论，有记录3分未按时开展业务学习扣1分；记录不完整扣0.5分3,科室人

3、员熟知院感相关制度、工作流程、本科室医院感染特点及院感基本知识3分随机提问2人人不合格扣1分4.对本科室的可能医院感染风险定期组织防控演练，有计划，方案，实施后有评价2分无计划或超过1年未实施扣2分，无记录或无评价扣0.5分院染测10)医感监 +2分一项做不到不得分分)3.被航毒体，气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处1分未按要求送消毒供应中心1扣1分；未双4.无菌操作时应严格遵守无菌操作规程2分违反无菌原则1人次项目考核内容分值检查方法扣分标准消毒灭菌管理（35分）5.环境（地面、墙面、物体）表面的清洁与消毒符合医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范的要求1分实地查

4、看随机提问未做到不得分6.设立每周卫生日，对天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒1分未设立每周卫生日不得分7.不同区域的地巾、抹布应分开使用1分未分开使用不得分8.手术室应当严格限制非手术人员的进入，控制手术间内医护人员的人数：1级1214人；II级 10-12 ; Ilk IV级 610 人1分未做到不得分9.进入手术室人员须换上手术室专用鞋、帽、 R ir 限 Mfc处入曲e *fflte一 甲1分未做到不得分10 .手术室工作人员严禁穿本室衣服外出1分东捌到不徨分11.参与手术者应按照规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣、戴无菌手套。口罩若潮湿应及时更换1分程序错不得分；洗手

5、方法不正确不得分；口罩潮湿未更换不得分12.手术中若手套破损应立即更换，前臂或肘1分未做到不得分13.外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应1分未做到不得分14.手术时手术人员不能触及手术台及无菌器树台;力绥以不在单 不徨他用超讨壬术床1分未做到不得分16术中始终俣培丰术间层门l汨1分去做到不彳县分16.无菌区内所有物品都必须是无菌的，若无苗白砒土吕湖湿,HT蕊迁也口吐由 由Ml天右苗 不1分未做到不得分17.无菌区域布单若被血液或水沾湿，应加盖1分未做到不得分18.尽量缩短手术器械暴露时间1分未做到不得分19.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶等要

6、一人一用一消毒，用毕终末消毒并1分未一用一消毒扣1分；末终末消毒、未干燥保4十 H m rL+项目考核内容分值检查方法扣分标准消毒灭菌管理（33分）20.连台手术之间应当对手术间进行清洁消毒处理，清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术1分实地查看现场提问未处理不得分21.患者由非洁净区进入后，应在洁净区换洁车，接送病人的推车每日进行清洁消毒；车上物品保持清洁，有污染及时更换；接送隔离患者的推车应专车专用，用后及时清洁消毒并更换车上用品1分未做到不得分22手术人员工作鞋、洗手衣一人一用一清洗1分未做到不得分23,手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套笺物山

7、土访入壬木向依坦左估署仲壬三七1分未做到不得分24.一次性使用医疗器械、器具的包装应符合亚立 蛉土以句室匕古司讲入阳知我一波枇1分未做到不得分25.手术器具及物品必须一用一灭菌。情况紧1分未做到不得分26.手术室承担夜班时间的部分腔镜手术器坤的潘洋 消羞 “，菌T佐山严格坊昭/消昌1分未做到不得分27.取用无菌物品和器械时，检查外包装的完1分未做到不得分28.植入物和外来器械的医院感染管理严格1分未做到不得分29.灭菌物品必须在有效期内1分过期扣1分30.如采用过氧化氢低温等离子体灭菌时，灭葭语程乃依涮方法严格柏行疾除消保命1分灭菌及监测方法不正确不得分31.灭菌物品的存放严格执行医院消毒供应

8、1分存放不符合规范不得隔离1 .布局合理、分区明确、标识清楚，流向合理，1分布局不合理不得分；流（12分）冬仅苗管理到侍实地而不合理扣 A分标2.手术室内设隔离手术间，隔离手术间靠近1分查看无隔离手术间扣1分限制区的人口处项目考核内容分值检查方法扣分标准3.根据“标准预防”和“基于疾病传播途径预防”原则，对不同的感染患者，采取不同的隔离措施。感染性患者手术根据病情，安排至当日该手术间最后一台2分未做到不得分4.医务人员掌握正确的隔离与防护知识，熟练掌握操作规程1分回答不正确1人扣0.5分；无防护用品扣1分5.甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病患者、航毒体感染患者、气性坏疽患者、MRSA.VRE

9、等多重耐药菌感染以及不明原1分未做到不得分因感染患者的手术应当在隔离手术间进行；患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间进行6.隔离手术间外应有隔离标识1分无标识不得分7.此类手术拒绝参观1分未做到不得分8.定期查看负压手术间负压维持情况，有异常及时通知工程人员1分未做到不得分9.手术人员出手术间时应将隔离衣裤、口罩、帽子、鞋（套）脱在手术间，并消毒双1分未做到不得分手后方可离去10.保持手术室良好的通风和新风输入1分一处回风口有物体遮挡扣0.5分11.手术间用物尽量准备齐全，参加手术的人员进入手术间后尽量减少出手术间次数。手术间外配备1名巡回护士，以便传递短缺物品1分未做到不得分手

10、卫1.手卫生设施符合医务人员手卫生规范的要求2分实地一项设施不符合规范扣1分生(62.医务人员知晓手卫生指征1分查看现场提问2人，一人回答不正确，扣0.5分分）3.洗手、卫生手消毒、外科手消毒方法正确2分提问一项方法不正确扣1分科室内无监测扣14.手卫生监测结果合格1分分；无记录扣0.5分；现场监测不合格扣0.5分项目考核内容分值检查方法扣分标准1.工作人员掌握医疗废物的分类1分提问2人,1人回答不正确扣0.5分2.科室产生的医疗废物严格按照医疗废物分类目录分类收集，不得混装1分发现混装、分类不正确1例扣1分医疗废物3.保持医疗废物桶清洁，如遇污染立即消毒处理1分实地查看未做到医疗废物桶清洁扣0.5分，遇污染未立即消毒扣0.5分(64.当医疗废物达到盛装容器的3/4满时，应随机超过3/4满、无标识、分）严密扎口并贴好标识，放在科室医疗废物暂1分提问标注不清晰、无人监时存放地管各扣0.5分5.打包好的医疗废物无渗漏、外包装清洁