2215-C2-产科门诊病历+住院病历.docx

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1、产科病案首页超声号B911020X线号910490收费全费部分心电图号910951病理号MRI号CT号病案号205927姓名王玉华性别女无锡职业挡车工出生1963年4月1日年龄28婚否旦籍贯江范出生地江苏省无锡市民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址上海市第三织布厂上海市万航渡路2573号电话2598321邮政编码ZooO42户口地址上海市重庆路9弄海号电话3284598邮政编码联系人姓名曾廷青关系去地址一同上电话3284598_第1次入院入院途径门诊J急诊转院入院时情况危急J一般入院日期1991年5月1日妇产科产科病区医师古念辛转科年月曰科病区出院日期1991年3月丝日妇产科产科病区医师古念辛

2、共住院U天其中术后匚天门诊诊断妊娠45周_医师_入院诊断_妊娠41+5周待产妊娠高血压综合征入院后确诊日期1991年9月1日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他妊娠42+1周，一胎1产，1OA,难产660.3妊娠高血压综合征642.9并发症发现日期年月日院内感染发现日期年月日损伤中毒外因发现日期年月曰手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码1991-5-4子宫下段剖宫产术古念辛硬膜外In甲病理诊断报告日期尸检抢救次成功次血型输血m1输血反应过敏药物（写红字）根本死因传染病报告肿瘤报告诊门诊诊断与出院诊断符合不符未定特别索引教学J科研断入院诊

3、断与出院诊断符合不符未定随访期12月对术前诊断与术后诊断符合J不符未定照临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲J乙丙妇产科主任胡玉英主治医师洪文博住院医师古念辛实习、进修医师方建明复核员王超产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1 .孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2 .临产症状、开始时间及性状。3 .早孕反应与胎动开始日期。4 .孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线

4、或其他有害物质，有无烟酒嗜好。5 .孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。6 .既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。7 .月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。8 .妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。1 .腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2 .骨盆测量骼棘间径（平均24cm）、骸崎间径（平均26cm）、

5、舐耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。产科情况宫底高32cm,腹围Io1Cm,下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位1OA,胎心X140/min,强而规则。估计胎儿体重360Og左右。直肠指诊：宫颈部分消失宫最后诊断初步诊断同右1.妊娠41+5周，一胎0产，1OA待产2.妊娠高血压综合征，重度口未开，先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm0耻骨弓90。O检验血像无特殊。尿蛋白+。粪黄软，镜检无异常

6、。入院病历压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高,最高达18.712kPa,平时波动于1618.7/10.712kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa,下肢水肿土。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任4何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/1IOmmHg),下肢水肿+,尿蛋白+,立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停

7、经5月时感冒发热1天，体温37.8C自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发组、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫瘢史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北