3.1.2-A-医技科室诊疗质量检查规范标准.docx

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1、医务部检查一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准项目检查要素检查标准标分扣分方法得分科室管理151、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理目标及质量控制指标，如期进行质量谈论与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。有突发事件应急方案及演练（放射事故、设施故障、病人病情变化、火灾）8有一项不吻合要求扣1分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质吻合岗位要求。医师有执业（助理）医师证，技师有上岗证01一人不吻合要求扣0.5分3、业务学习科室业务学习每个月最少一次，应有学习记录、讲义、人员签到、考卷等资料6业务学习记录，理论核查人员1-2次（三基+制度），未睁开学习不得分，

2、学习资料保留不全扣0.5分，回答不全扣0.5分工作质量454、技术操作符合规范（1）有技术操作规范2无规范不得分（2）有收集建议渠道，如期召开医学影像与临床病例谈论会，有记录3查原始记录，记录不全扣1分（3）落实临床随访制度，睁开临床病例随访，随访有记录5无随访记录不得分记录不全扣1分5、各种医学影像资料质量符合要求，报告及时、正确、规范，有审察制度。（D有图像质量谈论制度，原始资料记录保留完满。5一项达不到要求扣1分（2）诊断报告书写规范，表达清楚。大型设施检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W24小时。急诊报告时间W30分钟，平诊W12小时2抽查诊断报告：一份达不到要求不得分（3

3、）坚持集体阅片制度，对特其他阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度5一项制度不落实不得分6、工作人员、方人防范设施者衣I射科防范设施齐全、保留圆满，设施数量满足工作需要，要及时提示患病着防范设施。5一项达不到要求不得分7、管理制度执行(1)读片制度比较制度病例谈论制度(4)交接班制度(1)重点病例随时请上级医师或主任谈论出报告(2)X线、CT.MR1与病理诊断比较资料统计解析，每个月一次(3)疑难、误诊病例读片解析谈论记录，每个月最少一次。(4)应有交接班登记101、无读片记录，每日次扣1分(周1-5)2、每项非常较解析记录扣1

4、分3、缺疑难读片解析记录扣1分，资料不全扣分4、交接不全扣1分7、室内质控诊断及报告质量(D机器设施有专人负责和维涵保养。有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量(2)报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签字，主治医师以下双签字，结论确实，多病并存主要诊断写首位。81、查维涵保养记录；不吻合或每张扣2分2、抽查归档病历中，一张不吻合要求扣1分服务质量208服务质量态度热情、语言平和，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉(参照医患办登记)10每个月科室有投诉不得分9医疗安全工作过程发现差错，对不良事件及时上报。发生停电、病人病情变化要及时办理10查差错登记本，差错无登记扣1

5、分，不良事件上报不及时不得分，无整改措施及记录扣1分。核查指标2011效10质量指标(1)报告单书写合格率三99%(2)CT检查阳性率、MR1检查阳性率、DSA检查阳性率、大型X光机检查阳性率260%(3)医学影像诊断与术后病理诊断吻合率三90%_5每项低1个百分点扣5分相指标急诊CT、MR1检查Ih出结果，急诊平片30分钟出结果，一般平片2小时。10迟报1例扣5分12满意指标临床谈论95%患者满意度IOO%(参照党办、门诊部核查结果)5临床谈论、患者满意度每低于标准1个百分点减5分医务部检查B超室医疗质量检查标准项目检查要素检查内容标分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小

6、组，管理制度、有质量管理标准，如期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急方案（设施故障、啊人病情变化）80科主任手册高出当月5日扣50分。其他工作有一项不吻合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质吻合岗位要求。医师有执业（助理）医师”E10一人不符和要求扣5分3、业务学习,科室业务学习每个月最少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论核查工作人员1-2次（三基+制度），未睁开学习不得分，学习资料保留不全扣1分，回答不全扣1分工作质量S5004、技术操作吻合范（1）有技术操作规

7、范50无规范不得分。（2）落实临床随访制度，睁开临床病例随访，随访有记录50无随访记录不得分记录不全扣5分5、报告及时、正确、规范，有审察制度。诊断报告书写规范，表达清楚0100,抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分；对特其他阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度100一项做不到扣5分6、管理制度执行，病例谈论制度，交接班制度（D重点病例随时请上级医师或主任谈论出报告（2）疑难、误诊病例读片解析谈论记录，每个月最少一次。（3）应有交接班登记100一项做不到扣5分7、室内质控诊断质量（1）机器设施有专人负责和维涵保养。有记录（2）报

8、告书写完满、规范、主治医师或以上签字，主治医师以下双签字，结论确实，疑难病例谈论后出结果1003、查维涵保养记录；不吻合或每张扣5分4、抽查归档病历中，一张不吻合要求扣5分5、禁止时报告每例次扣10分服务质量2008服务质量态度热情、语言平和，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣10参照门诊部检查9医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改1100查差错登记本，相关部门记录，差错无登记造成严重后的扣10分核查指标210质量指标报告单书写合格率三99%100每项低1个百分点扣10分11效率指标自检查开始到出具报告结果时间30分钟50一例超时扣10分12满意指标简床谈论95%50低

9、于标准1个百分点减10分博者满意度100%（参照党办、门诊部核查结果）三、心电图室医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检查内容标分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，如期进行质量谈论与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急方案（设施故障、病人病情变化）80科主任手册高出当月5日扣50分。其他工作有一项不吻合要求扣5分2、人员资质u员工满足工作需要，人员资质吻合岗位要求。医师有执业（助理）医师证10一人不符和要求扣5分3、业务学习科室业务学习每个月最少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资

10、料10查科主任手册（业务学习记录），并理论核查工作人员1-2次（三基+制度），未睁开学习不得分，学习资料保留不全扣1分，回答不全扣1分工作质量5004、技术操作吻合规范有技术操作规范，严格操作100无规范不得分!5、报告及时、正确、规范，有审察制度诊断报告书写规范，表达清楚，项目齐全100抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分对疑难病例、特其他阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度100一项做不到扣5分6、管理制度执行，病例谈论制度，（D重点病例随时请上级医师或主任谈论出报告（2）疑难、误诊病例解析谈论记录，每个月最少一次。10

11、0一项做不到扣5分7、室内质控诊断质量（1）机器设施有专人负责和维涵保养。有记录（2）报告书写完满、规范、主治医师或以上签字，主治医师以下双签名，结论确实，疑难病例谈论后出结果1006、查维涵保养记录；不吻合或每张扣5分7、抽查归档病历中，一张不吻合要求扣5分8、禁止时报告每例次扣10分服务质量2008服务质量态度热情、语言平和，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣5分，参照门诊服务质量检查标准9医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改。100查差错登记本，相关部门记录，差错无登记造成严重结果的扣10分核查指标20010、质量指标报告书写合格率100%,100一例不合格扣10

12、分11效率指标老例心电图子检查开始到出具报告时间W30分钟，病房老例心电I天下午4：OO前送报告动向心电图、运动试验检查完2小时出结果。W50一例超时扣10分12满意指标暗床谈论95%学者满意度IoO%（参照党办、门诊部核查结果）50低于标准1个百分点减10分四、检验系列科室（检验科、检验中心、病毒室）医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检查标准标分扣分方法得分科室管理1001、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，如期进行质量谈论与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急方案（停电停水、设施故障、病人病情变化）80科主任

13、手册高出当月5日扣50分，其他工作有一项不吻合要求扣5分2、人员资质由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，讲解检查结果，检验人员持证上岗。现场核查2-5人101人不吻合资质要求扣1分。3、业务学习科室业务学习每个月最少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论核查工作人员1-2次（三基+制度），未睁开学习不得分，学习资料保留不全扣1分，回答不全扣1分工作质量5004、临床检验实验室布局布局与流程安全、合理，吻合医院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，尽量干净区、半污染区、污染区划分，工作流程安全、合理，吻合医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR室有个人防范用具，有消毒用品及设施；空气、工作台和地面消毒吻合要求，严格履行一人、一针、一管、一片50实地查察：1项达不到要求扣1分5、临床检验项目满足临床需要，能供应24小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施平常需要的检查项目齐全，检验项目经国家赞同准入10察看睁开项目表，发现1例不吻合要求扣1分检验科供应抗菌药物药敏种类与药剂科供应临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率250%20达不到要求酌情扣分如期（每季度）向临床供应抗菌药物使用的信息20未向临床供应信息扣1分6、新技术项目管理