乡镇卫生院-常见病诊疗规范-儿科.docx

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1、第五章儿科第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1 .病因：引起上呼吸道感染的病原约90%以上的病原体为病毒，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒，可继发溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体感染。2 .临床表现：（1）局部症状：鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适合咽痛等（2）全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。3 .特殊类型上感（1）疱疹性咽峡炎：起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。咽部明显充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程一周左右。（2）咽结合膜热：以发热

2、、咽炎、结膜炎为特征。表现为高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性结合膜炎，颈部、耳后淋巴结可肿大，病程约12周。【体格检查】可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。【辅助检查】1 .血常规与C反应蛋白检查：病毒感染一般白细胞偏低或正常，分类以淋巴细胞为主，C反应性蛋白在正常范围；细菌感染则白细胞总数大多增高，分类以中性粒细胞为主，C反应性蛋白增高。2 .病原学检查：必要时作咽拭子培养或呼吸道病毒免疫荧光检测。【诊断要点】（1）急性起病，临床表现轻重差异很大。（2）婴幼儿局部症状常较轻，全身症状较重，部分婴幼儿可于骤然

3、高热初期出现高热惊厥。婴幼儿期可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿及颈淋巴结炎，感染向下蔓延可引起支气管炎和肺炎。（3）年长儿近似成人，全身症状轻而局部症状重，可诉头痛、咽痛或腹痛。年长儿链球菌咽峡炎可引起风湿热和肾炎。鉴别诊断与流行总感冒、急性传染病早期等鉴别，伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。【治疗原则】1 .一般治疗：病毒性上呼吸道感染者，注意休息，保持良好的周围环境，多饮水和补充大量维生素C等。2 .抗感染治疗：器病毒药.物：大多数上呼吸道感染由病毒引起。（2）抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗。3 .对症治疗：高热时物理降温（温水擦浴），或用退热剂

4、，如对乙酰氨基酚1015亳克/公斤/次或布洛芬510毫克/公斤/次。婴幼儿可用安乃近滴鼻，每侧鼻孔12滴。烦躁不安或高热惊厥可用苯巴比妥钠5-8毫克/公斤/次，肌注，或其它镇静止惊剂。先清除鼻腔分泌物后用0.51%麻黄素或鼻眼净滴鼻、哺乳前或睡前15分钟滴用。【预防】主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力，提倡母乳喂养，防治佝偻病及营养不良，避免去人多拥挤的公共场所。第二节小儿腹泻【病史采集】1 .病因：（1）易感因素:：消化系统发育不成熟；生长发育快，胃肠负担重；体防御功能差；肠道菌群失调；人工喂养。（2）病因包括肠道内感染性因素和非感染因素。引起肠道内感染的病原包括：病毒、细菌、真菌、寄生虫。真菌

5、性肠炎易发生于营养不良、长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的儿童。非感染因素包括：喂养不当、症状性腹泻、过敏性腹泻、原发性或继发性乳糖不耐受、气候因素等。2 .临床表现：大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。大便次数较平时增多。【体格检查】有无脱水表现，腹部检查：有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。【辅助检查】1 .大便常规：侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便，显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便，无粘液及脓血，显微镜下无红白细胞，或少许白细胞。食饵性腹泻大便为黄色糊状大便

6、，有不消化奶块或食物，镜下见较多脂肪滴。2 .血清电解质及肾功能、血浆渗透压、血气分析等检查。3 .大便涂片、大便病毒学检查、大便培养及药敏试验：疑为细菌感染者需进行。4 .心电图：尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者，【诊断要点】1 .诊断依据：（1）大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。（2）大便次数较平时增多。2 .根据病程分类（1）急性腹泻：病程在2周以内。（2）迁延性腹泻：病程为2周2月。（3）慢性腹泻：病程在2月以上。3 .根据病情严重程度分型（1）轻型：腹泻不剧烈，不伴脱水，无中毒症状。多因饮食不当或肠道外感染所致。（2）中型：腹泻较剧烈，伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状。（3

7、）重型：腹泻严重，伴有重度脱水或明显中毒症状，严重者可死亡。4 .根据病因分类（1）感染性腹泻：病原体感染肠道而引起的腹泻。进一步根据所致病原进行命名，如轮状病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等。（2）非感染性腹泻：进一步分为食饵性腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、乳糖不耐受等。鉴别诊断急性腹W需与外科急腹症（肠套叠、急性阑尾炎及穿孔等）、坏死性小肠结肠炎等相鉴别。迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻、炎症性肠病、肠结核等相鉴别。【治疗原则】调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。1 .急性腹泻的治疗：（1）饮食疗法。（2）纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。（3）药物治疗：控制感染、微生态疗法、

8、肠粘膜保护剂、避免使用止泻药。2 .迁延性和慢性腹泻的徽章栏（1）积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。（2）预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。3 .营养治疗：继续母乳喂养，人工喂养着调整饮食，保证足够热能；乳糖不耐受者，采用去双糖饮食，可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶；过敏性腹泻者，避免食用含过敏原的食物；要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物；静脉营养，不能耐受口服营养物质者可采用。4 .药物治疗：抗生素：勿滥用，避免顽固性的肠道菌群失调，仅用于培养分离出特异病原者，并根据药敏试验结果选用；补充维生素及微量元素，铁、锌、维生素A、C、B族

9、、叶酸等；微生态制剂；粘膜保护剂。5 .配合中医中药治疗。【预防】合理喂养，提倡母乳喂养，保持良好的卫生习惯，避免长期使用广谱抗生素等。第三节流行性腮腺炎【病史采集】1 .病因：由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。俗称“疳腮”、“衬耳寒北全年均可发病，冬春季为高峰季节，常在集体机构中流行。2 .临床表现：前驱期很短、症状较轻。腮腺肿大常是疾病的首发症状。常见于一侧，然后另一侧也相继肿大，肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，表面发热不发红，有疼痛及触痛，咀嚼食物时加重。腮腺管口可见红肿。腮腺肿大约3-5天达高峰，一般一周左右消退。可伴有头痛、乏力、食欲减退等。【体格检查】腮腺呈单侧或双

10、侧肿大，以耳垂为中心呈马鞍形，肿块有触痛及弹性，皮肤表面无发红。是否伴有颌下腺及舌下腺肿大。腮腺管口有无红肿及排脓现象。【辅助检查】1 .血清和尿淀粉酶检查：血清及尿中淀粉酶活力与腮腺肿胀程度平行，在2周左右恢复正常。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。2 .血清学检查：E1ISA法检测血清中腮腺炎病毒核蛋白的IgM抗体可作为近期感染的诊断。3 1病毒分离：早期患者可在唾液、尿、血、脑脊液中分离到病毒。4 .血常规检查。【诊断要点】依后流行山、接触史、腮腺肿痛特点且除外其他原因的腮腺肿大情况，临床可作出诊断，对可疑病例确诊需依靠血清学检查和病毒分离。鉴别诊断其他病后（细菌、流感病毒、副流感病毒、

11、巨细胞病毒等）引起的腮腺炎以及其他原因引起的腮腺肿大。【治疗原则】完全是对症处理。急性期避免刺激性食物，多饮水，保持口腔卫生。高热者给予退热剂或物理降温。严重头痛和并发睾丸炎者给予解热镇痛药。中药是常用药，可采用内服局部外敷。【预防】隔离病人直至腮腺肿胀完全消退为止。被动免疫可给予腮腺炎免疫球蛋白，主动免疫主要有腮腺炎减活疫苗应用于预防。第四节水痘【病史采集】1 .病因：水痘是由水痘一带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。传染率很高。主要发生在婴幼儿，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染。2 .临床表现：临床以皮肤黏膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点。该病为自限性

12、疾病，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。【体格检查】皮疹初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕，约24小时内水泡内容物变成混浊，且疱疹出现脐凹现象，水疱易破溃，2-3天左右迅速结痂。【辅助检查】1 .外周血白细胞计数正常或稍低。2 .疱疹刮片：刮取新鲜组织疱疹基底组织图片，用瑞特或吉姆萨染色可发现多核巨细胞，用苏木素一伊红染色见核内包涵体，可供迅速诊断。3 .病毒分离：用于非典型性病例。4 .血清学检查。【诊断要点】出现典型采痘患者，较易诊断。必要时从水痘疱疹液、咽部分泌物忌血液中做

13、病毒分离，但阳性率不高。鉴别诊断丘疹性百麻疹以及那些能引起疱疹性皮肤损害。【治疗原则】加强护理，供给足够水分和易消化的饮食，剪短患儿指甲、戴连指手套以防抓伤,勤换内衣，消毒水洗浴，减少继发感染，局部或全身使用止痒、镇静剂。无环鸟营是首选的抗水痘病毒药物，治疗越早越好，一般应在皮疹出现后48小时以内开始。【预防】控制传染源，隔离病儿至皮疹全部结痂为止，对己接触的易感儿，应检疫3周。第五节手足口病【病史采集】1 .病因：有多种肠道病毒可引起手足口病。最常见的是柯萨奇病毒A16型及肠道病毒力型。其感染途径包括消化道，呼吸道及接触传播。2 .临床表现：急性起病，发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或

14、溃疡，位于舌、颊黏膜及硬额等处为多，也可波及软腭，牙龈、扁桃体和咽部。手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。【体格检查】手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。【辅助检查】常规检查：末梢血白细胞数减低或正常；尿、便一般无异常。可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒，但病毒检测需要24周才能出结果。【诊断要点】根据临床症状及体征，在大规模流行时，尤其是口腔、手足部位的典型皮疹分布特点。诊断不困难。【鉴别诊断】散在发生时，须与疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别。【治疗原则】本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。主要为对症治疗。首先隔离患儿可服用抗病毒药物及清热解毒中草药，补充维生素B、C等。【预防】饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童。