乡镇卫生院-常见病诊疗规范-外科.docx

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1、第二章外科第一节急性乳腺炎和乳腺脓肿【病史采集】1 .多见于初产妇的哺乳期。2 .乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛。3 .严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。【体格检查】1 .病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛。2 .脓肿形成后局部可有波动感。3 .患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。【辅助检查】1 .普外科术前常规检查。2 .B超检查：脓肿形成后，可见液平段。3 .穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。【诊断】1 .产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热。2 .体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液。3 .

2、患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【鉴别诊断】1 .炎性乳腺癌。2 .慢性乳腺炎及脓肿形成。【治疗原则】1 .非手术治疗：（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素。（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散。（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2 .手术治疗：（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流。（2）手术方式：1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开。2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅。3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。【疗效标准】1 .治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈

3、合。2 .好转：症状减轻、或引流脓液减少。3 .未愈：未治疗者。【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。第二节乳腺囊性增生病【病史采集】1 .多为育龄期妇女发病。2 .乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部。3 .疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性。4 .肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发。5 .偶有浆液性乳头溢液。【体格检查】1乳房外观正常。2：在疼痛部位可温及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧。3.腋窝淋巴结不大。【辅助检查】1 .近红外线乳房扫描。2 .B型超声波检查。3 .乳腺铝靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要

4、时可做细针穿刺抽吸活检。【诊断1 .育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射。2 .体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度。3 .腋窝淋巴结不大。【鉴别诊断】1 .乳腺纤维瘤。2 .乳腺导管内乳头状瘤。3 .乳腺癌。【治疗原则】1 .可服用维生素E及中药乳结平、逍遥散等，平肝理气散瘀治疗。2 .症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程。3 .不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。【疗效标准】1 .治愈：症状消失、肿块缩小。2 .好转

5、：症状减轻、肿块缩小。3 .未愈：症状、体征无变化或加重者。【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。第三节乳腺纤维腺瘤【病史采集】1 .发病年龄多见于2025岁。2 .多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。【体格检查】1 .乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在25cm之间，无压痛。2 .腋窝淋巴结不大。【辅助检查】1 .B型超声检查。2 .近红外线乳房扫描。3 .乳腺钳靶X线摄片。【诊断】1 .患者为青年女性。2 .乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。【鉴别诊断】1 .乳腺囊性增生症。2 .乳腺癌。【治疗原则】手术切除为

6、唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。【疗效标准】1 .治愈：切除肿瘤、切口愈合。2 .好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）。3 .未愈：未治疗者。【出院标准】达临床治愈好转疗效者。第四节乳腺导管内乳头状瘤【病史采集】1,乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失。4 .部分患者有乳房疼痛。【体格检查】1 .检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染。2 .部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节。3 .压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出。4 .检查时局部可有轻微压痛。【辅助检查】1 .乳头溢液细胞学检查。2 .X线乳腺导管造影可查到肿块

7、，能定位。3 .必要时ECT乳腺肿瘤显像。4 .B型超声波检查。5 .普外科术前常规检查。【诊断】1 .由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色。2 .在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块。3 .经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。【鉴别诊断】1 .乳腺癌。2 .乳腺囊性增生症。【治疗原则】1 .定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术。2 .多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。【疗效标准】1 .治愈：切除肿瘤、切口愈合。2 .好转：部分切除

8、肿瘤（多发性肿瘤者）。3 .未愈：未治疗者。【出院标准】达到临床治愈、好转疗效者。第五节肠梗阻【病史采集】1 .腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。2 .呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。3 .腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭神性梗阻腹隆起不对称。4 .停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。【体格检查】1 .全身检查

9、：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2 .腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3 .肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。【辅助检查】1 .实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清电解质检验，呕吐物和粪便隐血试验。2 .X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钢剂灌肠。【诊断】根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和

10、腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。【鉴别诊断】急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。【治疗原则】解除梗阻，矫正全身生理紊乱。1 .非手术治疗：（1）适应证：1）单纯性机械性不完全性肠梗阻。2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等。3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2 .治疗方法：（1）肠减压。（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）防治感染。（4）其它：镇静剂、解痉剂、

11、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察2448小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过46小时。3 .手术治疗：（1）适应证：1）各种类型的绞窄性肠梗阻。2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻。3）非手术治疗无效的肠梗阻。（2）手术方式：1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。2）肠切除肠吻合术。3）短路手术。4）肠造瘦术或肠外置术。5）小肠折叠术。【疗效标准】1 .治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。2 .好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。3 .未愈：手术

12、后出现肠疹，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。【出院标准】已确定治愈或好转者。第六节急性阑尾炎【病史采集】1 .腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。2 .消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。3 .全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4 .可有类似腹痛史。5 .女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。【体格检查】1 .全身情况。2 .局部检查：（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征

13、、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。【辅助检查】1 .实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。2 .必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。【诊断】根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。【鉴别诊断】1 .胃十二指肠溃疡穿孔。2 .右侧输尿管结石。3 .妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。4 .急性肠系膜淋巴结炎。5 .其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。

14、【治疗原则】1 .非手术治疗：（1）适应证：1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块。2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎。3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察1224小时病情有发展趋势者考虑手术。2 .手术治疗：（1）适应证：1）化脓性或坏疽性阑尾炎。2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3）复发性阑尾炎。4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者。5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。（2）手术方式：阑尾切除术。【疗效标准】1 .治愈：（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（2）非手术治疗后，症状体

15、征消失。2 .好转：（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。3 .未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘦，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。【出院标准】治愈好转或并发症基本治愈者。第七节胆囊炎、胆囊结石【病史采集】1 .腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。2 .有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。3 .过去有无类似发作史。【体格检查】1 .全身检查。2 .腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【辅助检查】1 .普外科术前常规检查。2 .