医保科管理制度模板.docx

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1、医保科管理制度模板一、医护人员和有关管理人员必须准确掌握并自觉遵守基本医疗保险的确政策规定及定点服务协议,应以全心全意为病人服务为宗旨，增进病人健康为目的,遵守职业道德，共同配合，做好医保的监督、管理和协调工作。二、严格掌握出入院标准，不得借故推诿病人，延误治疗造成不良后果的，不得以任何借口拖延患者住院时间，任何疾病不得挂床，对病情治愈拒绝出院的应当及时上报医院医保办，对无故拖延患者住院时间或允许挂床的。以上情形如有违反，扣罚当事人当月奖金，科室负担所有超时的费用。三、住院医师要及时、如实记录首诊病历。特别是外伤病人，医生在接诊时应仔细检查和询问并真实反映外伤原因、时间、地点、受伤部位等情况，

2、并在病历中如实详细记载，发现不属于医疗保险报销范围的外伤，住院医师应及时报告医院医保办处理。对隐瞒实情的行为，所发生的相关费用，由当事人承担。四、不得协助患者骗保，不得为医保患者随意更改姓名及病因，不得用亲属和朋友的医疗卡冒名顶替住院，违反规定，当事人承担其全部费用。五、必须严格执行物价收费政策，严禁分散收费、重复收费、超标准收费、扩大范围收费、自定项目收费等乱收费现象。六、合理检查、合理治疗、合理用药，认真履行审批手续，凡因不合理的检查、治疗、用药和未履行审批手续，导致医保基金不予支付的费用，由当事人全部承担，并处以2倍罚款。七、杜绝为患者填写假病历、假报告、假诊断，违反规定给予取消处方权,

3、待岗一个月和罚当事人当月奖金的处罚，门诊特殊疾病治疗、用药及记录必须与实际相符，出院带药不得超过规定标准。八、药剂科设专人对医保药品进行维护和检查，其他人员无权进入药品维护程序，不得将医保药品进行更改或非医保药品添加在医保药品目录中，违反规定药剂科承担相关费用，并扣罚当事人当月奖金。九、医保办工作人员定期下科室监督、检查，发现问题立即纠正处理，每月将出院医保病人按医保协议的规定，分科室、分主管医生逐一统计后，通报给各个科主任及护士长,组织科内人员学习；对规定项目超标科室给予全院通报批评,科内写整改措施；对规定项目超标个人，特别是乙类药品的使用，严格遵照合理用药的原则，对不合理、无使用指征轻者通报批评，严重者以超出指标部分乘以2乘以科内平均奖金扣罚当事人，例：（7.6%-2%）乘2乘科室平均奖金。如果下月超标人员中仍有上月的当事人，则再翻倍扣罚。