甲亢控制后肢体震颤中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、甲亢控制后肢体震颤中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，50岁，在职休假。【主诉】四肢不自主震颤13年。【现病史】患者于1997年无明显诱因逐渐出现怕热，多食，易饥，心慌，汗出，入睡困难。全身肌肉紧张等症状，当时就诊于西医院。诊断为甲状腺功能亢进症，经药物及碘治疗后，甲状腺激素水平恢复正常，但上述自觉症状无好转，且逐渐出现双侧肢体不自主震颤。左侧为重，双足轻度内翻。肢体震颤以精神紧张时明显，而入睡后症状消失为特点。患者不能从事正常工作，日常生活亦受到彩响。10余年来曾就诊于市内多家医院羟影像、检验等多种理化检查而未明确诊断，亦未发现器质性病变。为求中医药治疗而来我院就诊。初诊(202

2、9-04-25):四肢不自主震颤，以双上肢平伸及下肢悬空时震颤明显,不能完成精细动作(如持针穿线、写字、持筷子夹菜等)，精神紧张时震颤幅度加大。严重时头部亦呈明显点头样运动。双足轻度内翻。自迷平素性格急躁易怒，自觉四肢肌肉紧张，体内燥热感，口干而不喜饮，夜间入睡困难，食少，纳呆,饭后腹胀，便;唐,每日2次或3次【查体】舌体胖大、边有齿痕，质暗、边尖红，苔薄白。脉细滑。初步辨证颤症肝风内动肝卑虚生理性、原发性震颤痣症甲亢并发症中医诊断颤证(虚风内动)【治则】养血柔肝、健牌益气【治疗经过】方选乌梅丸合甘麦大枣汤化裁。处方：乌梅30R ,黄连10g ,当归15g ,白芍15g ,山茱萸15g ,五味

3、子10g ,木瓜15g ,党参15g ,白术10炙甘草10g ,淮小麦15g ,大枣10go 10剂，水煎服，每日2次。二诊(2029-05-06):服上方后，饭后腹胀减轻，大便已成形，舌边齿痕消失,余症同前。原方去白术，加娱蚣3条、地龙15g、阿胶15g、川苛5g ,生地黄10ge共服10剂。三诊(2029-05-17) : 口干及饭后腹胀消失，四肢肌肉紧张及燥热感较前明显减轻，夜间较易入睡，睡后多梦，二便正常，舌淡暗,苔薄白,脉细滑，余症同前。原方去淮小麦、大参，加天麻15g、钩藤15g、石决明18g。共服7剂。四诊(2029-OS-25):四肢肌肉紧张感基本消失，可以持筷子夹菜，燥热感消

4、失，头部点头样运动消失，右足内翻消失，肢体震颤以肘膝以远明显，近端颤幅较前明显减轻,夜间安然入睡，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。上方加桃仁10g ,红花10g。共服10剂。五诊(2029-0(5-05):四肢肌肉紧张感消失，左侧肘膝关节以远震颤明显，右侧肢体见细微震颤，舌淡红，苔薄白。脉弦细。拟白头翁汤合逍遥散、四物汤化裁。处方：白头翁10g，黄连10g，秦皮10g，当归15g，白芍15g，柴胡10go茯苓10g ,白术10g，川苜5g ,生地黄15g ,炙甘草10剂。六诊(2029-06-16):左足内翻亦消失,左侧肘膝关节以远震颤较前减轻，右侧肢体略有震颤，平卧休息时震颤消失，可穿针引线，精神紧

5、张时震颤无加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。上方加娱蚣条、地龙15g、天麻15g、钩藤15g。共服7齐山药后患者肢体震颤较前进一步缓解，精神紧张时无加重。能完成一些精细动作。嘱其平时移情易志，避免情志紧张、焦虑、急躁，保持饮食清淡。随访3个月病情稳定。【病例讨论】此症根据中医古籍记载。属颤证范畴。明代楼英医学纲目颤振指出：颤，摇也；振，动也；风火相乘，动摇之象，比之痣疯，其势为缓。总由各种原因如年老体虚、情志过极、饮食失节、劳逸失当，导致阴血亏虚。难于濡养筋脉，虚风内动。筋惕肉瞄而发病。其病在筋脉，与肝、脾、肾相关，尤与肝关系密切。素问至真要大论曰：诸风掉眩，皆属于肝，因肝藏血，其充在筋，为将军之

6、官。主升主动。体阴而用阳。性喜条达而恶抑郁。该患平素性格总躁易怒，日久肝W化热。郁热内蕴。实证久延，肝阴内耗。肝体失养。血不荣筋而发为此症。其症虽著。而其本为虚。正所谓至虚有盛候，大实有赢状。患者睡则震颤消失，乃为人卧血归于肝之理，因肝主藏血，而心主行血，人动则血行于诸筋，而人静则血归于肝，肝体得养，肝风自熄，故而入睡症状消失。舌边尖红，脉细滑亦为血虚蕴热之象，此患病机特点为阴血亏虚、内有蕴热、虚风内动。治疗应以养血、柔肝、清热、熄风为主。今患者舌体胖大，边有齿痕，食少、纳呆，便滤，显系脾虚失运，细思病因乃是肝气久郁乘脾，脾不得运使然。治疗必佐以健脾益气，待脾气健运，阴血得后天培补，方能荣润诸

7、筋。因虑其脾虚，初治不宜以大队滋阴养血及苦寒清热之品为治，故未以定风珠、一贯煎等化裁，以防克伐脾土，转以乌梅丸合甘麦大枣汤加减。方选乌梅丸因其为酸、苦、甘、辛之合剂，酸苦可泄热，酸甘以化阴，苦甘可坚阴，辛甘以化阳，其泄热而不伤阴，滋阴而不滞脾，用于阴阳两伤，木火内盛最为允当。前贤吴鞠通认为乌梅丸治厥阴防少阳，护阳明之全剂，切合此病病机。缘于患者阴血亏虚之体，故去方中辛热之品，并减苦寒之黄柏，以防伤阴劫液，取其酸苦甘复法，以奏泄热、化阴、坚阴之功。因肝苦急，急食甘以缓之，故施以治疗脏躁的代表方剂甘麦大枣汤，此方药性甘润平补，滋而不燥，补而不壅，可缓肝滋脾，再佐以白芍、山茱萸、五味子、木瓜、白术、

8、炙甘草，酸甘味倍增，正合金匮要略夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之之意。初次服药后，脾之运化功能即明显改善，但患者阴血久亏，内有蕴热，且肢体震颤以左侧为重，左为阴，属血分，故二诊时减温燥之白术，加阿胶、川苜、生地黄，使补血、养血，而不滞血，并依据叶天士 久病邪正混处其间，草木不能见效，必以虫蚁疏通逐邪之言，加虫类药娱蚣、地龙以通络、熄风，三诊时患者口干及腹胀消失，肌肉紧张及燥热感明敏减轻，药证相符，阴血得补、脾得健运，故去淮小麦、大枣之补。因其睡后多梦，乃郁热内扰心神，加天麻、钩藤、石决明，以清热安神，平肝熄风。四诊时脉转弦细，蕴热已减，但舌质仍暗，必为阴血久亏，血燥生瘀，脉道不畅，

9、故加质润平和，活血而不伤血的桃仁、红花，且与方中虫类药物相伍可加强活血通络之功。五诊时肢体震颤已明显缓解，舌转淡红，脉弦细，可见其瘀象已减，唯以肝郁、血虚、郁热为主，前期虽滋阴养血以配阳，但缘其郁热久蕴，非投以苦寒而不能清，故选E4头翁汤合逍遥散、四物汤化裁，在养血补血、疏肝理脾基础上，投以白头翁汤清肝中血热。原方主治厥阴热极下利，与乌梅丸正为厥阴病气血呼应之方。昔日赵树屏老中医，屡用白头翁汤与逍遥散化裁治疗神经系统以震颤、麻木、瘤疯为主要表现的疾病。白头翁为凉血药，本草备要有：有风不动，无风自摇，其象像肝，治血热风动的记载，合黄连，黄柏，秦皮，四味相伍清肝凉血，缓肝之急。恐方中药物过于苦寒，故去黄柏以防耗伤阴血，留秦皮清肝热。全方在酸甘苦味基础上加重苦味药以泄热，且方中蕴有白头翁加甘草阿胶汤之清热而不伤阻之效，故而在原有疗效基础上进一步提高。六诊时已见肢体基本无震颤，加娱蚣、地龙、天麻、钩藤，即是仿前期强化熄风之功。纵观施治过程，全在于守法一酸甘苦合化，一以贯之。因肝为五脏之贼，为病最杂而治法最广，选方用药，必伏其所主，而先其所因，以经方之法为本，随证加减，遂使多年痼疾得解，由此可见临证之时师其法，而不泥其方，并非老生常谈之语，实乃遵循经旨，提高临床疗效之不二法门。一病例来源-中西医结合心脑血管病杂志