胸痛病人的处理原则.docx

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1、胸痛病人的处理原则突发性自发性胸痛是常见的临床综合征，是120求助的主要原因之一，也是120急救的主要内容之一。我们在120急救工作中，深深体会到突发性自发性胸痛病人无小病，正确诊治突发性胸痛至关重要；否则会造成误诊或漏诊，导致严重后果。因此，要掌握好各种引起突发性自发性尤其是致命性胸痛的病因、临床表现、处理原则和方法。1突发性胸痛病因分析突发性自发性胸痛是严重的、甚至是致命性的内、外科急症之一，快速正确诊断与处理是挽救病人生命的关键。为此，要熟练掌握好突发性胸痛的诊断和鉴别诊断。突发性胸痛的病因有几十种之多，但短时间内可以致命的突发性胸痛仅见于急性心肌梗死(AMI)、急性肺栓塞、胸主动脉瘤破

2、裂、主动脉夹层以及自发性气胸等。急性胰腺炎病人一般不会出现胸痛，但有些症状可与AMI相似，并且可能发生猝死，因此要一并进行诊断和鉴别诊断。1. 1 AMI典型病人常是中、老年男性或绝经后妇女。胸痛的典型表现是突然出现的或逐渐加重的胸骨后不适；疼痛的性质为深部的、内心的和压榨性的，呈“压迫”、“紧缩”、“沉重”、“烧灼”、“窒息”、“疼痛”及“阻塞”等不适感。有的病人仅有胸部不适，病人表情痛苦。疼痛可以放射至前胸壁、双肩、臂部、颈部、牙齿、下颌、前臂和手指或肩胛区。下壁梗死时，疼痛可位于上腹部，并伴有烧灼样不适。AMI胸痛通常较心绞痛更为严重，持续时间更长030 min),含服硝酸甘油不能缓解。

3、病人常伴有恶心、呕吐和出汗。部分病人可伴有左心功能不全，常出现呼吸困难和端坐呼吸。有的病人伴有心源性休克、心律失常或短暂脑供血不足。但在老年人中，尤其是糖尿病病人中，胸痛相对少见，突然发生呼吸困难是常见的临床表现；其他症状包括精神错乱、卒中、眩晕、乏力、全身不适、腹痛、持续性呕吐，甚至咳嗽、晕厥等。1. 2主动脉夹层疼痛是该病的突出表现。90%以上的病人出现疼痛，常为刀割样、撕裂样剧痛。疼痛常位于前胸、后背、肩胛区，向颈、背、腰甚至沿脊柱向股部放射，较少放射到下颌和左右臂。疼痛的原因为内膜撕裂、夹层进展以及夹层再破裂。少数病人疼痛不明显，常伴意识障碍或猝死；马方综合征病人并发主动脉夹层时，可缺

4、乏典型疼痛表现。此外，病人可伴有休克样表现,其特点为多汗、不安、苍白，血压升高、正常或下降。病人常有高血压史。夹层可压迫或堵塞主动脉的分支而产生急性缺血；20%24%的病人发生上肢或下肢缺血，8%15%发生肾缺血，10%发生心肌缺血，5%10%发生脑缺血，3%8%发生肠系膜缺血。1. 3肺栓塞常见症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、冷汗、晕厥、恶心、呕吐等。呼吸困难是最重要的临床症状，可伴有紫绢，呼吸浅速,频率20 min-1,可达4050 minT。胸痛常为钝痛，如表现为胸骨后压迫性痛，可能为肺动脉高压或右心室缺血所致。胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致，常与呼吸有关。可出现咯血。

5、晕厥往往提示大的肺栓塞存在，与脑供血不足有关。巨大肺栓塞可导致休克，甚至猝死。1. 4主动脉瘤可发生于全身动脉的任何部位，无并发症的动脉瘤一般仅有局部轻度胀痛，当动脉瘤逐渐增大，压迫周围神经或压迫侵蚀骨质时，可引起局部疼痛或放射性痛，如动脉瘤伴有感染时，则疼痛加重。如动脉瘤内夹层血肿形成后动脉瘤趋于破裂时，则疼痛骤然加剧而呈撕裂样，应用麻醉止痛药镇痛也难以奏效。动脉瘤破裂常发生于病人剧烈活动时，突感心前区或上腹部剧痛、胸闷、呼吸困难。胸、腹主动脉瘤突然破裂引起大量出血，常迅速致命。主动脉瓣窦动脉瘤破裂通常破入右侧低压心腔，引起右心室扩大、肺动脉高压和右心衰竭。1. 5自发性气胸 突感一侧胸痛、

6、气促、憋气,可有咳嗽，但痰少。张力性气胸时迅速出现严重呼吸循环衰竭，病人表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、紫绡、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。2诊断程序2. 1监测生命体征和查体要迅速测量病人血压、心率或脉搏、呼吸频率，观察病人的神志、面容和精神状况，以判断病人的病情。立即做18导联心电图。行胸腹部望、触、叩、听和心脏检由于是在院前施行急救,因此难以对病人进行心肌酶、肌钙蛋白、血尿淀粉酶和心脏、大血管及腹部脏器的各种影像学检查，这必然给病因诊断带来一定的难度。但询问病人主诉、现病史、初步体检和心电图检查有助于判断病因和评估病情。2.2判断病因（1）急性心肌梗死既往

7、有冠心病史，此次胸痛持续30 min以上,18导联心电图上出现相邻2个或更多导联ST段抬高，在肢体导联0l mV,胸导联0.2 mV,即可诊断为ST段抬高的AMI;若前述导联上表现为ST段压低，则考虑为非ST段抬高的AMI或不稳定性心绞痛（UA） o （2）主动脉夹层高血压、妊娠或马方综合征病人，突发撕裂性胸背部剧痛，心电图未见异常改变，病人突发主动脉瓣关闭不全，颈动脉或锁骨下动脉等闻及杂音，受累肢体动脉搏动减弱，双上肢血压相差4 kPa以上等应考虑本病。若主动脉夹层破裂，则可发生休克、胸腹腔积血、心包填塞等，若夹层破入左右心房，则可导致急性心力衰竭发作。（3）肺栓塞 肺栓塞常发生于产后或手术

8、后状态、长途旅行、久坐、充血性心力衰竭、高凝状态、外周水肿或深部静脉血栓形成病人。心电图无心肌梗死的特征性改变，但大多数（70%以上）有心电图异常改变，如电轴右偏、电轴左偏、传导障碍（包括不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞），ST段压低，右心前、I、aVLs 、III、aVF导联乃至VIV6导联T改变，心律失常（室性、房性期前收缩和心房颤动）。典型的急性肺栓赛心电图表现包括SI QIII Till （仅占20%40%）,完全性右束支传导阻滞，肺型P波或电轴右偏，有的病人仅有VIV3R5R导联S波粗顿、挫折。病人可伴有肺部湿音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液体征、心动过速、奔马律、肺动脉

9、瓣第二心音亢进,病情严重者可伴有低血压或休克。（4）胸主动脉瘤破入纵隔或胸腔可迅速致命。主动脉瓣窦瘤破入右心腔者，病人仍有生存的希望，心电图常无异常改变，心前区出现来回或连续性粗糙杂音，可在3、4肋间触及震颤，病情迅速恶化者，发病数日后即可死于右心衰竭。（5）自发性气胸 既往常有严重哮喘、肺气肿或自发性气胸史，此次突发胸痛伴气管移向健侧，患侧胸部隆起，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，右侧肝浊音界下移等，应考虑气胸诊断。病人心电图可表现为低电压和心电轴改变。在诊断突发性胸痛时，应注意腹部检查，尤其是要重点排除急性胰腺炎、胃肠穿孔、自发性肝脾破裂等致命性急腹症。出血性坏死性胰腺炎病情发展

10、较快，腹部剧痛持续时间较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数出血性坏死性胰腺炎病人可突然发生休克，甚至发生猝死。有的病人还会出现进行性呼吸窘迫，过度换气、紫期、焦虑、出汗，心力衰竭与心律失常，精神异常、定向力缺乏、精神错乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。查体可发现腹部严重压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、移动性浊音等。3急救措施3. 1生命体征支持应立即给病人吸氧。并发低血压或休克的病人要迅速给予补液，必要时给予多巴酚丁胺等升压药物。低血压或休克时间偏久、对升压药物治疗反应不好的病人，可给予碱性药物和糖皮质激素静滴。呼吸衰竭的病人，可根据病情给予呼吸兴奋剂、支气管解痉剂。并发心力衰竭的病人，如

11、果不存在低血压状态，可给予吠噫米静注；若能除外AMI,则可给予洋地黄类强心剂；若不能除外AMI,可给予多巴酚丁胺。严重胸痛者，可给予镇静剂，已明确诊断者可考虑给予麻醉止痛剂。4. 2病因治疗 张力性气胸者，应迅速给予胸腔穿刺放气治疗。主动脉夹层病人若并发高血压,应尽快将血压降至收缩压为1316 kPa ,可应用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明或B受体阻滞齐（J,口服药物首选8受体阻滞剂。胸主动脉瘤破裂无特殊治疗药物，应在稳定生命体征的条件下，迅速将病人转运到有条件的医院去治疗。因肺栓塞的溶栓窗口长（2周），故对可疑肺栓塞病人不必急于行溶栓治疗，可先行对症处理，如吸氧、止痛、抗凝、输液等，待病人运送到

12、医院经相应影像学检查和其他检查确诊后再行溶栓治疗；但在搬动病人时应动作轻柔，以防静脉血栓再次脱落和再次发生肺栓塞。对急性冠状动脉综合征（ACS）的处理首先是吸氧，止痛，静脉点滴硝酸甘油，服用阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂、B受体阻滞剂和他汀类调血脂药物，同时确定病人是ST段抬高还是非ST段抬高的ACS。由于ST段抬高的ACS是由纤维蛋白为主的红色血栓完全堵塞冠状动脉所致，对溶栓剂的溶栓效果好；而非ST段抬高的ACS是由血小板为主的白色血栓非完全堵塞冠状动脉所致，对溶栓剂的溶栓效果差，甚至可能激活凝血系统，使非完全性堵塞血栓转变为完全堵塞性血栓，从而导致心肌梗死面积进一步扩大和使病情进一步加重

13、。因此，强调只对ST段抬高的ACS行紧急院前溶栓治疗；而对非ST段抬高的ACS只行抗栓或抗凝(如使用阿司匹林和肝素)治疗，而不要进行溶栓治疗。目前发达国家特别强调对ST段抬高的ACS尽早在病人家中或在救护车上施行院前溶栓治疗，待病人送达医院后再行冠状动脉造影检查，若病人冠状动脉TIMI血流恢复为III级，则不必进行其他再灌注治疗；若TIMI血流在。II级，则再行冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。AMI症状发生2 h内，是治疗的黄金时间。院前溶栓治疗是治疗ST段抬高的AMI的一大进展，与未施行溶栓治疗组相比较，至少争取了 3060 min的冠状动脉再灌注治疗时间，从而挽救了更多的心肌；充分体现了“时间就是心肌，时间就是生命”的理念。总之,在院前急救工作中，只要熟练掌握AMI、肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、急性坏死性胰腺炎等急危重症的诊断、鉴别诊断和处理原则，就能从容面对急性胸痛病人，正确地进行必要院前急救