临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-其他.docx

《临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-其他.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-其他.docx（19页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-其他问答题1.病历摘要：男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃（江南博哥）内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T36.8oC,P90次/分，R20次/分，BP210120mmHgo中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mb对光反应弱，右侧2mm,对光反射灵敏。颈抵抗（+）,心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧BabinSki征（+）,右Chaddock征（+）。急查C

2、T：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40m1。正确答案：分析参考：（总分22分）、诊断及诊断依据：（8分）诊断：脑出血（左基底节区）。（2.5分）右中枢性偏瘫。（05分）右颍叶沟回疝形成。（0.5分）高血压病（3级，极高危组）（0.5分）诊断依据：饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）脑CT:左豆状核区高密度影。（1分）双侧瞳孔不等大。（1分）、鉴别诊断：（6分）脑梗死。（3分）脑栓塞。（3分）进一步检查：（4分）出凝血时间。（2分）定期复查CT。（2分）、治疗原则：（4分）密切观察生命体征、控制血压。（2分）脱水降颅压。（1分）必要时手术治疗。（1分）问答题2.病历摘要：患者男

3、，25岁，车祸致头部外伤、昏迷3小时。3小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。23分钟后，能述头痛、头晕。四肢可活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。查体：P90次/分,BP12684mmHg,呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5n,右侧直径3mm,对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。正确答案：评分要点（总分22分）、诊断及诊断依据（8分）初步诊断（4分）闭合性颅脑损伤。（2分）硬膜外血肿？（1分）脑疝？（1分）诊断依据（4分）外伤史。（1分）神志昏迷一清醒.昏迷。（1分）瞳孔变化（两侧不等，右侧即血肿侧瞳孔散大

4、）。（1分）肢体运动障碍（限于一侧）。（1分）、鉴别诊断（6分）硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深）。（2分）脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似）。（2分）（3）枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使卢页压升高，可发生脑疝）。（1分）其他部位损伤。（1分） 3、进一步检查（5分）腹部B超（除外腹部损伤）。（2分）（2）CT（对诊断有决定意义）。（2分）血常规、血型（为进一步诊断和治疗做准备）。（1分）、治疗原则（4分）血肿小可穿刺、大则手术。（1分）有脑疝需行减压手术。（1分）脱水降颅压。（1分）（4）抗生素。（1分）问答题3.患者女性，21岁，农民。主诉：发现左乳肿块1年。病史：患者于

5、1年前无意扪及左乳一肿块，无疼痛，无红肿、无发热。查体：左乳外上象限距乳晕3cm处扪及一直径3cm圆形肿块，边界清楚，活动好，表面光滑，质韧。辅助检查：B超示左乳低回声结节包膜清楚。正确答案：.诊断与诊断依据（8分）诊断：乳腺纤维腺瘤。诊断依据年轻女性。单发孚1房肿块。肿瘤特点无痛，椭圆形，光滑，活动好，质地实而不坚，触诊有滑脱感，边界清楚。B超检查结节质地均匀，有包膜。鉴别诊断（5分）叶状囊肉瘤。癌肉瘤。治疗原则与进一步检查（7分）手术切除，切除肿块做病理学检查。问答题4.有机磷农药中毒的鉴别诊断正确答案：（1）其他药物中毒：阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿

6、药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。（2）其他类农药中毒：呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正常。急性脑血管病有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。（4）全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。问答题5.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的概念正确答案：流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是脑膜炎球菌引起的、经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎。除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，

7、形成化脓性脑脊髓膜病变。其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜淤点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季，儿童发病率高。问答题6.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的诊断要点正确答案：（1）流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。临床表现：突发高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害，有感染性休克、循环衰竭、神志障碍、惊厥及呼吸衰竭。实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变。（4）细菌学检查阳性即可确诊。问答题7.短暂性脑缺血发作（TIA）的

8、进一步检查正确答案：（D血压、血糖、血脂。（2）TCD（经颅超声多普勒）：可探查有无颅内血管痉挛、狭窄或畸形，对发作频繁的病人可行微栓子监测。（3）颈动脉、椎-基底动脉彩超：探查有无颅外血管痉挛、狭窄、畸形以及动脉硬化斑块。脑CT或MR1部分病例可见脑内有小缺血灶。问答题&脑血栓形成的诊断要点正确答案：（1）中老年人。常有前驱的TIA发作。静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。（4）意识清醒或轻度意识障碍。（5）多有动脉硬化及高血压。（6）有颈内动脉系统或椎.基底动脉系统的症状和体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、脑神经损害等神经系统局灶体征明显。脑脊液正常。脑CT在24-48小时后出现低密度

9、灶。问答题9脑出血的临床表现正确答案：脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人，常在体力活动或情绪激动中发病。发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差到很大，主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。基底节区出血：这是脑出血最常见的类型，占60%70%,其中壳核出血最多。由于出血侵及内囊而出现一些共同症状，临床上根据常见的症状分为轻、重两种类型。轻型一般出血量较少，患者突然头痛、头晕、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现不同程度的偏瘫，亦可出现偏身感觉障碍及偏盲（三偏征），双眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。重型多因出血量较多，血肿侵及丘脑或破人脑

10、室，患者发病突然，意识障碍较重，鼾声明显，呕吐频繁，可伴有中枢性高热或体温过低，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，如为丘脑出血则两眼常向内下凝视。瞳孔常不等大，一般为出血侧散大，表明有小脑膜疝形成。出血对侧出现偏瘫，平卧时，患侧下肢呈外旋位。肌张力过低，可以引出病理反射。小脑出血：约占脑出血的10%,多发生于一侧半球的齿状核部位，发病突然，眩晕，呕吐频繁，病变侧共济失调，眼球震颤。同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情持续加重，颅内压升高，昏迷加深，容易发生枕骨大孔疝死亡。问答题10.一氧化碳中毒的进一步检查正确答案：（1）血碳氧血红蛋白含量增高，轻度中毒10%30%,中度中毒30%-50%,重度中

11、毒50虬血气分析示血氧分压、氧饱和度降低。部分病人脑电图和头颅CT或ECG异常。问答题H.有机磷农药中毒的进一步检查正确答案：（D血胆碱酯酶活力降到正常人均值70%以下。血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解毒物三氯乙醇或硝基酚。血气分析。肝肾功能，血糖，血钾、钠、氯等。问答题12.脑血栓形成的治疗原则正确答案：(1)急性期治疗：调整血压；溶栓治疗；抗凝治疗；脑保护治疗；抗血小板聚集剂；防治脑水肿；降纤治疗；外科治疗。(2)恢复期治疗康复治疗。问答题13.脑栓塞的临床表现正确答案：脑栓塞最多见于颈内动脉或大脑中动脉的分叉处或狭窄部位，只有少数发生于椎.基底动脉系统，出现相应

12、的神经系统症状和体征。问答题14.脑栓塞的鉴别诊断正确答案：(D脑出血。脑血栓形成。问答题15.脑栓塞的进一步检查正确答案：(D心电图检查可发现心肌梗死、心律失常、心肌缺血的证据，对心源性脑栓塞有提示意义。心脏彩超可证实心源性栓子的存在，对心源性脑栓塞有提示意义。(3)颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。(4)头颅CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，后者更支持脑栓塞的诊断。问答题16.脑栓塞的治疗原则正确答案：(1)治疗原发病。(2)改善脑循环。减轻脑水肿。(4)减少梗死面积。抗凝治疗。问答题17.脑出血的鉴别诊断正确答案：(DCT检

13、查可与脑梗死鉴别。发病突然迅速昏迷且局部症状体征不明显时，应与引起昏迷的全身中毒、代谢性疾病鉴别，病史和实验室检查常是重要线索，头颅CT无出血性改变。外伤性颅内血肿多有外伤史。(4)老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样血管病变所致。(5)血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史。肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、脑血管造影检查常有相应发现，瘤卒中常表现为慢性病程中出现急性加重。问答题18.蛛网膜下腔出血的临床表现正确答案：任何年龄均可发病，动脉瘤破裂所致者好发于3060岁；血管畸形所致者多见于青少年。因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，

14、临床表现各异。轻者可无明显症状和体征，重者则可突然昏迷并在短期内死亡。典型表现是突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静条件下发病。常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿；约25%患者可见玻璃体膜下片块状出血；也可有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癫痫发作等。少数病人急性期可出现精神症状，如欣快、澹妄、幻觉等，23周后自行消失。动脉瘤未破裂时常无症状，当扩张压迫邻近结构可出现头痛或脑神经瘫痪。60岁以上老年患者表现常不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺

15、激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重。常见并发症主要包括：再出血：出血后1个月内再出血危险性最大；脑血管痉挛：可继发脑梗死，是死亡和伤残的重要原因；脑积水：轻者仅有嗜睡、近记忆力受损，重者可出现昏迷或痴呆；其他：5%10%患者可发生抽搐。问答题19.闭合性颅脑损伤的治疗原则正确答案：(1)病情观察：包括意识观察、瞳孔变化的观察、神经系统体征和生命体征等的观察。对症处理：对高热，昏迷，消化道应激性溃疡，水、电解质紊乱等病症的护理和对症治疗。预防并发症：昏迷病人要保持呼吸道通畅，必要时做气管切开，预防肺部感染。减轻脑水肿的治疗：包括脱水治疗、激素治疗、过度换气治疗等。手术治疗：主要针对颅脑血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性