临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-呼吸系统一.docx

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1、临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-呼吸系统一问答题1.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）的诊断要点正确答案：根据外伤史结合上述临床表现，一般（江南博哥）不难作出初步诊断。对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先做诊断性穿刺。胸部X线检查，可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积血及其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。问答题2.肺炎的诊断及诊断依据正确答案：以肺炎球菌所致的大叶性肺炎为例。主诉与病史年龄：患者多为青壮年。诱因：常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等。症状：起病多急骤，先有寒战，继而高热，体温可达3940,常呈稽留热，患者诉头痛、全身肌肉酸痛

2、、患侧胸痛、呼吸增快、咳嗽、咳铁锈色痰。数日后体温可急剧下降，大量出汗，随之症状明显好转。（2）体征：患者呈急性热病容，口角可有单纯疱疹。病变严重和广泛时可见发维。早期病变部位呼吸运动可减弱，叩诊轻度浊音，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音，触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音，支气管呼吸音逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。严重感染时可伴有休克、神志模糊甚至昏迷。肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。辅助检查血常规：白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例增高达80%以上，见

3、中毒颗粒。痰：涂片革兰染色可见肺炎球菌，痰培养2448h可以确定病原体。问答题3.支气管哮喘的概念正确答案：支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。问答题4.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）的病因、分类正确答案：胸部闭合性损伤多由直接或间接暴力造成，由于冲击力过大超过胸廓承受范围，造成胸廓或者胸腔内各脏器的损伤。按损伤部位分肋骨骨折、闭合性气胸、血胸、心脏损伤。问答题5.男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病

4、情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服茶碱缓释片等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳喇加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病痛史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。查体：T38.5,P102次/分，R28次/分，BP13684mmHgo神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绢，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下

5、肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb143g1,WBC13.51O71,NO.86,P1t285109U动脉血气分析（鼻导管吸氧I1/min）示：pH7.32,PaC0256mmHg,Pa260mmIIg,HCO；28mmo11o胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。正确答案：.初步诊断右下肺肺炎；（2）慢性阻塞性肺疾病；（3）II型呼吸衰竭。、诊断依据右下肺肺炎：发热、寒战、咳嗽、脓性痰；查体：右下肺湿性啰音。血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加；胸部X线片：右下肺渗出性病变。慢性阻塞性肺疾病：老年男性，大量吸烟史；长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。查体：双肺叩诊呈过清音

6、，双肺可闻及散在哮鸣音。胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。（3）II型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。、鉴别诊断支气管哮喘；支气管扩张；左心衰竭。、进一步检查肝、肾功能，血电解质；心电图，超声心动图。痰病原菌培养及药敏；肺功能检查（治疗后）。、治疗原则休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。静脉点滴广谱抗生素。使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。必要时机械通气。问答题6.患者，女性，45岁。间断咳嗽、喘息10年，加重伴发热5天。患者10年前接触花粉后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，诊断为支气管哮喘。吸入糖皮质激素及支气管舒张剂后，症状明显好转。后

7、不规律使用上述药物，症状控制尚可，未再复查肺功能。5天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，发热，体温最高达38.5C,并出现喘息。服用消炎药、退热药、平喘药后体温略有下降。否认心脏病及其他肺部疾病史，自诉其母自年轻时即患有支气管炎，现长期使用茶碱和祛痰药治疗，症状控制尚可。查体：T37.8oC,P108次/分，R26次/分，BP13080mmHgo神清，喘息貌，唇维，皮肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及哮鸣音。心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规WBCI36X1071,NO.85,Hb125g1o胸片示右下肺斑片状渗出阴影。要求：根

8、据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：.初步诊断支气管哮喘（重症）；（2）右下肺炎。、诊断依据（1）支气管哮喘（重症）：年龄特征、主诉：中年女性，间断咳嗽、喘息10年。症状：咳嗽喘息为主要表现，糖皮质激素和支气管舒张剂可缓解。体征：双肺可闻及哮鸣音。特检结果：行肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。家族史：其母有类似病史。右下肺炎：年龄特征、主诉：中年女性，发热5天。症状：受凉后咳嗽、咳黄痰。特检结果：白细胞总数和中性粒细胞比例增高，胸片提示右下肺斑片状渗出阴影。、鉴别诊断左心衰竭；CoPD；过敏性肺炎。、进一

9、步检查血气分析；痰培养及药敏试验；肝肾功能、电解质；病情改善后复查肺功能；病情改善后可行过敏原测试。、治疗原则一般治疗：休息、吸氧。对症治疗：止咳、祛痰。控制感染：可选用唾诺酮类、头抱类抗生素，可根据痰液细菌培养+药敏试验结果选用抗生素。舒张支气管：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。无创通气：必要时，机械通气。维持水电解质平衡：静脉补液、纠正电解质和酸碱紊乱。健康教育。问答题7.患者，男，23岁。咳嗽、发热1个月。患者1月前无明显诱因出现间断咳嗽，偶痰中带血丝。伴低热，午后明显，体温波动在37.138.4,曾口服头抱菌素治疗半月无效。发病以来，食欲差，睡眠不佳，夜间盗汗，大小便无明显异

10、常，体重下降约4kg。无吸烟史。查体:T37.80C,P80次/分，R16次/分，BP11O/7OmmHgO消瘦，皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及数个黄豆大小的淋巴结，质软，无压痛。巩膜无黄染。唇无发绢。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分。腹平软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血WBC85X1071,N0.64,血钾3.Ommo1/1。胸片示双肺均匀弥漫分布直径12mm的小结节影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：.初步诊断(1)急性粟

11、粒性肺结核；(2)低钾血症。、诊断依据急性粟粒性肺结核：青年男性，咳嗽、发热1个月，家族史及接触史不详。长期间断咳嗽，痰中带血丝，低热盗汗，抗生素治疗无效。颈部及腋窝淋巴结肿大，双肺无干湿性啰音。外周血白细胞不高。(2)低钾血症：血钾3.Ommo1/1。、鉴别诊断肺转移癌；外源性过敏性肺炎、间质性肺炎；硅肺等职业性肺病。、进一步检查肺部高分辨率CT(HRCT)；痰涂片+痰培养找结核杆菌、结核抗体、PPD试验；血沉；复查血常规、血糖、肝肾功能。5、治疗原则隔离：转结核病院治疗，执行传染病上报制度。一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程。问答题8.男性，55岁

12、，低热2周，胸闷1周。2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4C37.8C,多于下午明显，服用感冒药体温可降至正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3kg。既往史：曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天约20支，已戒2年。查体:T37.40C,P85次/分，R20次/分,BP11070mmI1g,神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发弟。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及

13、干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度均匀，肋膈角消失，上缘呈外高低弧形。双上肺可见不规则钙化灶及纤维素条影。血WBC72X1071,NO.64,Hb132g1oESR73mmhoG1u7.8mmo11（空腹）。要求：根据以上病理摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断、右侧结核性渗出性胸膜炎、双上肺结核（陈旧性）、2型糖尿病（二）诊断依据、亚急性起病。表现为低热、干咳和胸闷。、有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。

14、、糖尿病为结核易患因素。、病史及胸部X线片提示陈旧性肺结核。、查体及胸X线片示右侧胸腔积液征象。、血常规正常，ESR明显增快。二、鉴别诊断、恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液、其他原因所致胸水（结缔组织病等）三、进一步检查、胸腔穿刺常规+生化（含ADA、CEA）,找结核菌、脱落细胞检查。、PPD皮试、结核抗体等。、定期复查血常规、血糖、肝肾功能。、必要时胸部CT及支气管镜检查。、胸膜活检，必要时胸腔镜检查。四、治疗原则一般治疗休息、营养支持。、执行传染病报告制度。、抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。4、反复穿刺抽取胸腔积液。问答题9.男性，62岁，低热、乏力及双下肢水肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2C37.5C,伴乏力，双下肢水肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T37.4oC,P95次/分，R22次/分,BP11075mmHg,神志清,消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，