肝脏疾病与妊娠.docx

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1、一、前言3-5%妊娠女性出现肝功能异常，严重者可增加母婴的患病率和死亡率，临床处理较为棘手美国胃肠病学学院（ACG）:发布妊娠期肝脏疾病的诊断、治疗、管理的临床实践指南，旨在帮助临床医生应对常见的妊娠期肝脏疾病的诊断与治疗挑战。二、妊娠期生理妊娠期生理及激素水平变化：1.类似肝病的高动力循环，回心血量增加，心率增快，输出量增加40%,循环血量增加30%,微循环阻力减小，肝掌、蜘蛛痣70%2.胆囊收缩力减小，胆结石3.5%3。下腔静脉（IVC）受压/静脉回流减少，食管静脉轻度曲张50% （二期的后期、三期）4.第三期ALP增加（胎盘、胎儿骨骼），AFP增加（胎儿肝脏），高凝状态（1,11, V,

2、 VII, X, XII、纤维蛋白元增加）5.无症状肝脏肿瘤：少见血管瘤，局灶性结节性增生3%,肝腺瘤。妊娠期肝功能变化：白蛋白、血红蛋白下降，碱性磷酸酶、甲胎蛋白上升，AST/ALT.胆红素、凝血酶原/INR、GGT正常。三、ACG临床指南及推荐意见ACG临床指南：指南定位：3-5%妊娠女性出现肝功能异常，其临床处理较为棘手，ACG指南旨在为妊娠期肝病提供临床诊断及处理意见。推荐意见依据：研究及综述文献，Medline检索系统（1946-）, EMBASE系统（1988-）SCOPUS系统（1980-）, ACG指南制定规程。推荐意见的证据等级和推荐等级：推荐等级：强推荐：处理及推荐意见有可

3、获得明显的正面效果；有条件推荐：推荐意见存在不确定性。高质量：进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心；中等质量：进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响；低质量：进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变；极低质量：疗效评估不确定。ACG推荐意见：肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同标准的检查（D1）影像学及内窥镜检查：ACG推荐意见：超声对妊娠女性安全，为评估胆道疾病引起肝功能异常的首选影像学检查方法，推荐强度强证据等级低。妊娠中期和晚期可行无钮（札ga贝葡胺）MRI推荐强度有条件推荐证据等级低。CT检查存在致畸性及导致恶性血液病风险可审慎使用最

4、小辐射阈值（5rad）推荐强度有条件推荐证据等级低。一般情况下，妊娠期使用内窥镜检查是安全的，尽可能推迟至妊娠中期推荐强度强证据等级低。内窥镜-镇静剂推荐使用哌替咤和异丙酚推荐强度强证据等级低。四、妊娠期肝病各论妊娠期肝病包括各型病毒性肝炎、药物性肝损伤、非嗜肝病毒感染等各种急性肝病和乙型、丙型病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、脂肪性肝病、肝豆状核变性、肝硬化、肝脏肿物等各种慢性肝病。妊娠期特有肝病：妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠剧吐、妊娠期高血压病、子痫、HELLP综合征。妊娠合并急慢性肝病:妊娠合并HBV感染：我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者，其中1/3为慢乙肝患

5、者；亚太地区HBsAg阳性的育龄期女性（20-39岁）中,HBeAg阳性率约为25-35%；母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径，约30-50%HBV感染者来自母婴传播；胎儿或1岁以内婴儿一旦发生HBV感染，90%将发展为慢性感染。HBV感染对妊娠的影响：HBV感染对妊娠母体的影响：妊娠糖尿病发生风险增加、妊娠高血压发生风险增加、容易发生各种感染、增加产后出血风险。HBV感染对婴儿的影响：胎儿营养供应不足、新生儿出生时体重较轻、母婴传播HBV感染风险。妊娠期肝病加重与以下两个因素有关：母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重。母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，可能导致HBV高复制，

6、促使乙型肝炎活动。ACG推荐意见：新生儿应注射乙肝免疫球蛋白及乙肝病毒疫苗 推荐强度 强证据水平低；高病毒载量女性（200,000Uml或106 copies/ml）,妊娠晚期应使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗，以减少围产期HBV传播推荐强度强证据水平低；不建议行择期剖腹产，以防止胎儿感染推荐强度强证据水平极低；出于婴儿健康考虑，建议母乳喂养推荐强度强证据水平低。妊娠合并HCV感染妊娠女性抗-HCV检出率0.5%-8%,母亲抗-HCV阳性，母婴传播危险性约2%；分娩时母亲HCV RNA阳性，传播危险可高达4%-7%, HCV感染对母体及胎儿影响较小，可致胎膜早破、妊娠期糖尿病等。ACG推荐意见

7、：有HCV感染风险女性应行抗-HCV筛查无感染风险的女性则不必筛查推荐强度 强证据水平低；减少侵入性检查（如羊膜腔穿刺术、侵入性胎儿监测）以防止HCV垂直传播推荐强度强证据水平极低；不建议行择期剖腹产，以防止胎儿感染推荐强度强证据水平极低；出于婴儿健康考虑，建议母乳喂养推荐强度强证据水平极低；妊娠女性，不建议进行抗HCV治疗推荐强度强证据水平 极低。抗HCV药物治疗：药物Peg干扰素 FDA级别C孕期仅在潜在获益大于不良反应时，才考虑应用哺乳期需选择停止哺乳或停药；药物利巴韦林FDA级别x孕期禁用于孕妇及其男性伴侣哺乳期药物需选择停止哺乳或停药；药物特拉匹韦FDA级别x孕期禁用于孕妇及其男性伴

8、侣哺乳期治疗前应停止哺乳。药物波普瑞韦FDA级别FDA级别x孕期禁用于孕妇及其男性伴侣哺乳期治疗前应停止哺乳。药物索非布韦FDA级别b孕期避免应用哺乳期避免应用。药物西米普韦FDA级别x孕期避免应用 哺乳期避免应用。药物达卡他韦FDA级别x孕期避免应用 哺乳期避免应用。药物雷迪帕韦FDA级别b孕期避免应用 哺乳期避免应用。药物Viekira Pack FDA级别b孕期不推荐应用哺乳期避免应用。妊娠合并HAV、HEV、HSV感染HAV感染：可致早产、胎膜早破，但预后良好；妊娠对HAV感染进展无明显影响；如在分娩2周内感染HAV,新生儿可注射HAV免疫球蛋白。HEV感染：可导致肝衰竭，从而增加孕妇

9、及胎儿死亡率。单纯疱疹病毒（HSV）感染：导致肝炎（较少见），因诊断较困难，死亡率可高达74%；阿昔洛韦孕期应用较安全，考虑HSV感染导致肝炎者应尽早应用。ACG推荐意见：急性肝炎妊娠妇女应进行病原学检测（HAV、HBV、HEV和HSV）推荐强度强证据水平极低。考虑HSV感染所致急性肝炎的妊娠女性应使用阿昔洛韦治疗推荐强度强证据水平极低。妊娠期胆道疾病、肿瘤、自身免疫性肝病ACG推荐意见：ERCP可用于胆源性胰腺炎症、症状性胆总管结石和/或胆管炎妊娠女性尽量避免胎儿接触X线推荐强度强证据水平低。症状性胆囊炎应早期手术治疗可行腹腔镜胆囊切除术推荐强度强证据水平低。无症状性血管瘤与局灶性结节增生，

10、无需行常规影像学检查或监测推荐强度强证据水平极低。妊娠期间应用超声监测肝腺瘤进展较大腺瘤（5cm）妊娠前应切除推荐强度强证据水平低。妊娠合并自身免疫性肝炎应继续使用皮质类固醇激素和/或硫嗖喋吟治疗推荐强度强证据水平极低。妊娠合并原发性胆汁性肝硬化应继续使用熊去氧胆酸治疗推荐强度强证据水平极低。其他肝病ACG推荐意见：Wilson病妊娠女性应继续青霉胺、曲恩汀、锌剂治疗，必要时应减量（25-50%）推荐强度 强 证据水平 极低。可疑门静脉高压症的妊娠女性，妊娠中期应接受上消化道内镜检查食管静脉曲张推荐强度 强证据水平 低。出现重度食道静脉曲张的妊娠女性应接受8-受体阻滞剂和/或套扎术推荐强度有条

11、件推荐证据水平极低。肝移植后妊娠女性应继续进行免疫抑制治疗，但不推荐麦考酚酸推荐强度强证据水平中等。门脉高压症药物B -受体阻滞剂FDA级别 孕早期C孕中、晚期D应用及安全性密切监测胎儿，避免胎儿心动过缓及宫内生长停滞。药物奥曲肽FDA级别B应用及安全性存在争议，因可致内脏血管收缩，可能导致胎盘缺血及早剥。药物血管加压素FDA级别X应用及安全性绝对禁用，因可致胎盘缺血。套扎术应用及安全性在孕中、后期较安全有效。TIPS绝对禁用，因有辐射。妊娠期急性脂肪肝流行病学：少见，国外报道发病率：1/7000-1/1600国内报道：3/100万/13000原因未明，多发生于妊娠晚期，孕28-40周，平均3

12、5周左右，以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭、肝性脑病为主要恃征,起病急喋、病情凶险的妊娠期严重并发症。妊娠期急性脂肪肝诊断Swansea标准满足下列至少6个表现，并排除其他病因：呕吐、腹痛、口渴/多尿、肝性脑病、胆红素升高14 umol/L、低血糖4mmolL尿素升高 340 u mol/L、白细胞增多ll106cellsL超声示腹水或亮肝、转氨酶升高(ALT或AST) 42IU/L、血氨升高47 mol/L、肾脏损伤，肌酎升高150 mol/L、凝血功能障碍，凝血酶原时间 14 s orAPPT 34 so ACG推荐意见：应及时分娩强烈推荐证据水平非常低；母亲及孩子，进行长链3-羟酰辅酶A脱氢

13、酶检测有条件推荐证据水平中等；出生婴儿应仔细监测长链3-羟酰辅酶A脱氢酶缺乏的临床表现，包括低酮酸性低血糖和脂肪肝有条件推荐证据水平非常低。妊娠肝内胆汁淤积症妊娠晚期特有的肝内胆汁淤积，以皮肤瘙痒和黄疸为带息,发生率0.3-5.6%。血清电丝/避、水平增高为早期诊断的敏感指标，转氨酶可升至1()()()UL,应行超声检查除外胆石症。可导致胎儿宫内窘迫、羊水胎粪污染、早产或胎死宫内等，围产儿死亡率是正常妊娠者的26倍。一线治疗药物为掇治氟织物。病程经过良好，分娩后迅速恢复，再次妊娠可复发。ACG推荐意见：37周时早期分娩强烈推荐，证据水平非常低。可给予熊去氧胆酸l(M5mgkg强烈推荐，证据水平

14、中等。妊娠剧吐发生于0.3-2%妊娠妇女，一般发生于妊娠前3个月，可持续至20周。顽固性呕吐，体重减轻，脱水及酮症。危险因素：多胎妊娠、滋养细胞病、既往妊娠剧吐史、胎儿畸形(三倍体、21三体、胎儿水肿)等。可有轻度转氨酶升高，黄疸及肝脏合成功能减退较少见。低体重儿、早产、低5分钟Apgar评分发生率稍高，预后较好。ACG推荐意见：采用支持疗法，可能需要住院治疗，强烈推荐证据水平非常低。妊娠期高血压病及子痫妊娠期高血压病为妊娠期新发血压升高(2 14090mmHg),尿蛋白(300mg24h)。妊娠期高血压病7.5%,其中25%为重度。肝损伤表现可有上腹痛，ALT及AST升高。血管收缩及纤维组织

15、沉积为肝损伤原因。并发症包括肝包膜下血肿及肝破裂。ACG推荐意见:累及肝脏的妊娠期高血压病病情重36周后，严重妊娠期高血压病女性应及时分娩以减少母亲和胎儿的并发症强烈推荐证据水平非常低。HELLP综合征以溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。临床表现：右上腹疼痛、恶心、呕吐、精神萎靡、头痛、水肿、体重骤增，常有高血压及尿蛋白，黄疸较少见。母亲死亡率约l%-3%,胎儿预后与胎龄及体重相关。可出现肝梗死、肝包膜下血肿、肝实质内出血。治疗方案：糖皮质激素、硫酸镁解痉、控制血压；肝包膜下血肿破裂者可行外科手术。ACG推荐意见：应及时分娩，尤其是在妊娠34周后强烈推荐证据水平非常低。分娩前输注血小板至40-50X109/L,尤其可能实施剖宫产者有条件推荐，证据水平非常低。五、小结以ACG指南为代表的多部指南为妊娠期肝病诊断及处理提供指导意见，妊娠期肝病患者临床监测与普通女性相同，依据不同疾病情况选择合适的检查内容，合理而及时的处理可获得良好的妊娠及胎儿转归。