儿童肺结核诊断专家共识重点内容.docx

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1、儿童肺结核诊断专家共识重点内容摘要儿童肺结核临床症状缺乏特异性，往往同时合并肺外结核，病原学诊断困难。我国儿童结核病存在诊断和报告不足问题，缺乏儿童肺结核诊断的最新指南和共识。为了进一步规范我国儿童肺结核的诊断和管理，由中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会、中国研究型医院学会结核病学专业委员会、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室牵头，在参考国外儿童结核病诊断指南的基础上,结合国内外儿童肺结核的诊断进展和临床经验，组织国内专家编写了本共识。该共识重点介绍了儿童肺结核的病原学、流行病学、分类、临床表现、实验室和影像学等相关检查、诊断及鉴别诊断标准和流程

2、，旨在提高儿科医师和结核病诊疗人员对儿童肺结核的认识，规范儿童肺结核的诊断。关键词肺结核；诊断；病原学；临床表现；耐药；儿童结核病是严重危害全球儿童健康的重要传染病。2023年世界卫生组织(Wor1dHea1thOrganization,WHO)全球结核病报告，估算2023年全球新发结核病例约990万,其中约有109万新发儿童结核病患者，约20万儿童死于结核病1o每年约有2.5万3.5万儿童罹患耐多药结核病(mu1tidrug-resistancepu1monarytubercu1osis,MDR-TB),只有3%4%的患儿被诊断并接受治疗，有21%的MDR-TB患儿可能因此死亡。儿童由于其自

3、身生长发育和发病特点，肺结核诊断存在一定的特殊性：(1)肺结核常起病隐匿，临床症状缺乏特异性；(2)肺结核合并肺外结核的发生率高，且与年龄成反比；(3)肺结核细菌载量低，获得病原学证据困难20WHO估算，2023年儿童结核病约占全球结核病例的11%,但我国上报的儿童结核病例数仅为国内结核病例的1%口1我国儿童结核病存在诊断和报告不足问题,且缺乏儿童肺结核诊断的最新指南和共识。中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会、中国研究型医院学会结核病学专业委员会、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室,在参考国外儿童结核病诊断指南的基础上3-5,结合国内外儿童肺结核

4、的诊断进展和临床经验，组织国内专家编写了本共识。1、病原学分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群(Mycobacteriumtubercu1osiscomp1ex,MTBC非结核分枝杆菌(non-tubercu1ousmycobacterium,NTM;种类有近200种)及麻风分枝杆菌。MTBC包括结核分枝杆菌(Mycobacteriumtubercu1osis,MTB牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌等，其中MTB和牛分枝杆菌为引起人类结核病的主要病原菌。MTB为抗酸杆菌，需氧，分裂繁殖缓慢，在固定培养基上需46周才出现菌落，液体培养约需2周。2、流行病学2.1 传染源、传播途径痰中带菌的肺结核

5、患者是主要的传染源。抗酸杆菌痰涂片阳性或胸部影像学有空洞与传染源的传染性密切相关。经呼吸道和空气飞沫传播是最主要的传播途径,而通过消化道和其他接触途径传播则较为少见，先天性结核病主要通过母婴的垂直传播。通风不良且狭小的空间和MTB菌株的传播力也是影响MTB传播的因素。2.2 高风险人群具有与活动性肺结核密切接触史、年龄5岁、免疫功能低下或免疫受损、人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染及营养不良的儿童是儿童结核病发病的高风险人群6-7O家庭接触者和暴露于涂片阳性患者的发病率均较高。具有家庭成员结核病接触史的儿童，患结核病的风险是无明确结核病接触史儿

6、童的89倍。年龄越小，其感染MTB后发病风险越高，且初次感染后的12年内进展为活动性结核病的风险也较高，尤其是前6个月内进展比例最高8o1岁儿童感染MTB后，发生肺结核的风险约为30%40%,12岁儿童为10%20%,25岁儿童约为5%,510岁儿童为2%,10岁以上儿童为10%20%9o3、儿童结核病的分类53.1 按照MTB感染进程分类按照感染进程分为：(1)结核潜伏感染；(2)亚临床结核病;(3)活动性结核病；(4)非活动性结核病。3.2 按照患病部位分类按照患病部位，儿童结核病分为:(1)肺结核：指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。包括以下5种类型：原发性肺结核、血行播散怅市

7、结核、继发曲市结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎，见表1；(2)肺外结核病：指结核病变发生在肺以外的器官和部位。常见的肺外结核依次为淋巴结(除外胸内淋巴结)结核、结核性脑膜炎、腹腔结核、骨关节结核、泌尿系统结核、结核性心包炎等。本专家共识重点介绍活动性肺结核。3.3 按照耐药状况分类按耐药状况，活动性结核病可分为：(1)敏感结核病；(2)耐药结核病。3.4 根据耐药形成的原因分类根据耐药形成的原因,耐药结核病可分为：(1)原发性耐药：没有接受过抗结核药物治疗而发生MTB耐药；(2)获得性耐药：接受过抗结核药物治疗时间1个月而发生的MTB耐药。3.5 根据耐药的种类(与WHO推荐耐药结核病治疗方

8、案的分类一致)分类根据耐药的种类，耐药结核病可分为：(1)异烟月井耐药结核病(Isoniazid-resistanttubercu1osis,Hr-TB):由异烟朋Z耐药，但利福平(RIF)敏感的MTB所引起的结核病10;(2)利福平耐药结核病(Rifampicin-resistancetubercu1osis,RR-TB):由RIF耐药的MTB所引起的结核病，可对异烟月井敏感或耐药(即MDR-TB),或对其他一线或二线抗结核药物耐药10;(3)MDR-TB:由至少对异烟月井和RIF同时耐药的MTB所引起的结核病10;(4)广泛耐药结核病(extensive1ydrug-resistancet

9、ubercu1osis,XDR-TB):符合MDR/RR-TB定义，同时对任意氟唾诺朗类药品(包括左氧氟沙星、莫西沙星)及至少对1种其他的A组药品(贝达喋琳、利奈嘤胺)耐药的MTB所引起的结核病11o4、结核病相关病史(1)结核病接触史：在儿童结核病诊断中尤为重要。5岁以下儿童结核病主要来源于家庭密切接触。如存在结核病密切接触史：5岁以下儿童，无论是否具有临床症状，均应评估是否存在结核病；5岁以上儿童,存在临床症状者，均应评估是否存在结核病；存在免疫功能受损或免疫功能抑制的儿童，如糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂使用者、原发或继发免疫缺陷病患儿、HIV感染者等，无论是否具有临床症状，均应评估是

10、否存在结核病。(2)若否认结核病接触史，应询问患者是否来自结核病高发地区。(3)卡介苗(BCG)接种史:BCG接种是预防结核病的有效措施,未接种BCG是患病高风险因素。(4)现病史和既往史：包括结核病可疑的临床症状和体征、既往结核病病史及抗结核治疗史。密切接触的界定应综合考虑所接触病例的病情及传染性、接触的强度与频率等因素。(1)活动性肺结核确诊病例(参见WS2882017)或肺部有空洞的临床诊断病例(参见WS2882017)或有咳嗽/咳痰症状的临床诊断病例的密切接触者的判定标准为在其诊断前3个月至开始治疗后14d内，与其共同生活的家人或同班级、同宿舍的同学，或在其他密闭空间与其直接接触连续8

11、h及以上，或与其接触时间累计达到或超过40h的人员。(2)无空洞且无咳嗽/咳痰症状的临床诊断病例的密切接触者的判定标准为：在其诊断前1个月至开始治疗后14d内，与其共同生活的家人或同班级、同宿舍的同学。5、临床表现儿童肺结核以原发性肺结核多见，临床症状和体征往往不具有特异性，容易误诊、漏诊。儿童肺结核临床症状因年龄、潜在基础疾病、疾病病程不同而有所不同,临床病程多为亚急性和慢性。常见临床症状包括(1)全身结核中毒症状，包括原因不明的发热超过2周，多为间歇性或午后低热，高热不多见，伴夜间盗汗、食欲差、乏力、体质量不增或下降、生长缓慢或生长停滞等。（2）持续咳嗽超过23周，多为干咳，肺部体征不明显

12、，与肺内病变亦不成比例。（3）肿大的纵隔或肺门淋巴结累及气管、支气管，出现喘息、呛咳、气促等症状。（4）伴有结核性胸膜炎时有胸痛症状，呈针刺样，咳嗽和深吸气时加重，主要见于年长儿童。出现以上症状的患儿经常规抗菌药物治疗无效时，应高度怀疑肺结核。肺结核体征主要取决于病变性质及范围，尚无特异体征可准确提示肺结核的存在。早期肺部体征不明显,当病变累及范围较大时,局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音；合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音；当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音

13、减弱或消失；病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。6、实验室检查126.1 免疫学诊断方法包括皮肤试验和Y-干扰素（interferon-gamma,IFN-）释放试验（interferon-gammare1easeassays,IGRAs皮肤试验包括传统的结核菌素皮肤试验（tubercu1inskintest,TST）和重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验。6.1.1 TST多采用5个单位（5IU）结核菌素纯化蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）皮内

14、注射。注射后4872h检查注射部位反应，以皮肤硬结为准。6.1.1.1 TST阳性判定标准符合下列任一标准，可判定TST阳性。（1）已接种BCG且未发现免疫功能低下或抑制的儿童硬结平均直径210mm或注射局部出现双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等强阳性反应。（2）已接种BCG但有免疫功能低下或抑制的儿童、与活动性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童及未接种BCG儿童，其硬结平均直径5mm或注射局部出现双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等强阳性反应。6.1.1.2 TST结果的临床意义（I）TST阳性：结核潜伏感染、亚临床结核病、活动性结核病和非活动性结核病4个进程均可表现为阳性,需结合临床症状、体征及影像学特

15、点判断是否存在活动性结核病。不排除BCG接种交叉反应或NTM感染。（2）TST阴性：可基本排除结核病，但应除外免疫功能低下或免疫功能抑制以及重症结核病患儿假阴性的可能。MTB感染存在窗口期，新发感染者，一般会在暴露后38周出现TST阳性结果。（3）TST转阳：短期内重复进行TST会因复强效应而出现增强的阳性结果，可能会影响TST结果的判定，因此建议2次TST检测至少间隔8周。进行TST重复检测时，当前一次的TST硬结直径5mm时，复测结果阳性的定义为硬结直径10mm;如果前一次的硬结直径为59mm,复测结果阳性的定义为较先前硬结直径增加10mm或更多。6.1.2 EC皮肤试验适用于6月龄婴儿和

16、儿童通常采用0.1rr5U）重组融合蛋白进行皮内注射，注射后4872h检查注射部位反应。6.1.2.1 EC阳性判定标准以红晕或硬结大者为准，反应平均直径5mm为阳性反应。有水泡、坏死、淋巴管炎者为强阳性反应。6.1.2.2 EC结果的临床意义目前临床应用数据比较有限。（1）EC阳性：结核潜伏感染、亚临床结核病、活动性结核病和非活动性结核病4个进程均可表现为阳性，诊断儿童结核病需要结合临床表现及影像学特点综合判断。EC阳性可协助除外BCG病、BCG接种反应和大多数NTM感染。（2）EC阴性：可基本排除结核病，但应注意免疫功能低下或免疫功能抑制以及重症结核病患者产生假阴性的可能。6.1.3 IGRAs6.1.3.1 基本原理MTB感染者体内致敏的T淋巴细胞，在体外再次接受MTB特异性抗原刺激后,激活的效应T淋巴细胞能够产生特异性IF