腺垂体功能减退.docx

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1、腺垂体功能减退症本病亦称垂体前叶功能减退症，乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉（Sheehan）综合征。有些病人同时伴有神经垂体激素的缺乏，则称为全垂体功能减退（panhypohypophysism）。一、i因和发病机制本病病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织的各种病变如累及腺垂体，均可引起本病（表1）。根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促垂体激素缺乏引起者，为继发性；由垂体本身疾病引起者，为原发性。根据激素受累的情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见；后者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH/FSH缺乏和单纯TSH缺乏，

2、以单纯GH缺乏为多见。表1腺垂体功能减退症的病因和分类原发性先天性（Pit-1、Prop1等基因突变）垂体肿瘤垂体腺瘤其他垂体肿瘤（颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿等）垂体卒中垂体肿瘤产后动脉硬化其他（放射、创伤等）感染（细菌、病毒、真菌、螺旋体）浸润性病变（血色病、淋巴细胞性腺垂体炎、结节病、肉芽肿性疾病）垂体外伤垂体手术放射损伤其他（空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤、海绵窦血栓等）特发性（自身免疫？）继发性垂体柄受损创伤手术肿瘤下丘脑及其邻近部位疾病肿瘤感染浸润性病变放射损伤外伤手术先天性功能性营养不良（GH缺乏）运动过度神经性厌食精神应激危重病长期使用糖皮质激素（一）原发性腺垂体功能减

3、退症L先天性先天性腺腺垂体功能减退症很少见，多因Pit-1. Propl等基因突变所致，受累激素有GH、PRL、TSH、ACTH 等。2 .垂体肿瘤垂体肿瘤是目前引起本病最常见的原因。垂体肿痛中最常见月勺为垂体腺瘤，可按大小分为微腺瘤(microadenoma)和大腺瘤(macroadenoma),前者直径小于10mm,后者直径大于10mm。在病理学上，过去常根据细胞的染色特性将垂体腺瘤分为嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤和嗜碱性腺瘤三类。目前一般按细胞来源及分泌功能将垂体腺瘤分为以下六类：生长素瘤(somatotropic adenoma),即GH瘤(GH-oma)；催乳素瘤(prolactinoma

4、),即 PRL 瘤(PRL-oma)；促肾上腺皮质激素瘤(corticotropic adenama),即 ACTH 瘤(ACTH-oma)；促甲状腺激素瘤(thyrotropic adenama),即 TSH 瘤(TSH-oma)；促性腺激素瘤(gonadotropicadenoma),即 LH/FSH 瘤(LH/FSH-oma)；无免疫反应性激素腺瘤(hormone non-immunoreactive adenoma),相当于临床上所称无功能腺瘤(non-functioning adenoma)o TSH LH和FSH这三种糖蛋白激素均由a、两个亚单位组成，各激素的亚单位不同但其a亚单位

5、(a-subunit, aSU)在同一物种是相同的。分泌这些糖蛋白激素的垂体腺瘤的分泌物中既有完整的激素，也有游离的激素亚单位。有的肿瘤甚至以分泌a亚单位为主，称为a亚单位瘤。a亚单位瘤多起源于促性腺激素细胞。大多数垂体腺瘤只分泌一种激素，称为单激素型腺瘤；有些垂体腺瘤(约1 8 %)分泌的激素不止一种，称为多激素型腺瘤(plurihormone adenoma),这在GH瘤和PRL瘤较为多见。多激素型垂体腺瘤既可由几种各具不同分泌功能的细胞组成，也可以仅有一种细胞但此细胞能分泌多种激素。多激素型垂体腺瘤分泌的激素有多种不同的组合，以GH-PRLGH-SU LH-FSH这几种组合较为常见。各种

6、垂体腺瘤均可通过压迫正常的垂体组织而致腺垂体功能减退。无功能腺瘤激素高分泌症状不明显，起病潜隐，最易引起腺垂体功能减退。其他垂体肿瘤及垂体邻近组织的肿瘤等也可引起腺垂体功能减退，这些肿瘤包括颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、神经节细胞瘤、副神经节瘤、鼻腔神经胶质瘤(esthesioneuroblastoma)肉瘤、脂肪瘤、血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎细胞瘤等。3 .垂体卒中垂体卒中指的是垂体组织的缺血坏死或出血。垂体肿瘤和产后大出血是引起垂体卒中最常见的原因,动脉硬化尤其是糖尿病合并的动脉硬化也易于产生垂体卒中，其他如放射线照射、创伤等亦可引起垂体卒中，但较

7、少见。垂体卒中后垂体的分泌功能降低，从而引起本病。4 感染细湛后(垂体结核、垂体脓肿等)、真菌性、病毒性(脑炎、流行性出血热等)及螺旋体(梅毒等)感染均可引起腺垂体功能减退。5 .浸润性病变某些浸润性病变如血色病、结节病、Wegener肉芽肿等均可累及垂体，从而引起腺垂体功能减退。淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变。6 .垂体外伤垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退。7 .垂体手术垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂体过度均可引起腺垂体功能减退。8 ,放射损伤垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大，极易引起腺垂体功能减退，且随着时间的推移其发生率逐年增加。其他颅内或颅外肿瘤的放射治疗也可产生腺垂体功能减

8、退。9 .其他疾病空鞍症、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等亦可引起腺垂体功能减退。10 .特发性特发性腺垂体功能减退症病因未明，有人认为与自身免疫有关。(二)继发性腺垂体功能减退症下丘脑或其他部位病变如引起下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可产生腺垂体功能不足，是为继发性腺垂体功能减退症。1 .垂体柄病变垂体外伤、手术可损伤垂体柄；垂体及其邻近部位的肿瘤可压迫垂体柄，二者均可致垂体门脉系统功能障碍，使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体，从而引起腺垂体功能减退。2 .下丘脑及其邻近部位病变下丘脑的各种病变如肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、手术等均可使下丘脑促垂体释放激

9、素分泌不足，从而产生腺垂体功能减退。Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退症。此病的致病基因已克隆，位于X染色体的Xp 22.3区，其编码产物为一种神经元迁移蛋白。该基因的缺失或突变可致GnRH神经元迁移障碍，使得LH/FSH分泌不足。3 .功能性营养不良、运动过度及神经性厌食可致下丘脑功能紊乱，使下丘脑GnRH分泌不足，从而引起LH/FSH的不足。精神应激可使儿童的下丘脑功能紊乱，GHRH受抑，于是引起GH分泌不足。各种危重病可使下丘脑TRH产生减少，垂体TSH分泌随之下降。长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受抑，ACTH分泌遂减少。二、病理下丘脑和垂体的病理改变随病因而异

10、。垂体或下丘脑肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤等均有相应的病理特点。产后大出血所致者，腺垂体呈大片缺血性坏死，垂体柄及后叶较少累及。以后坏死区发生纤维化，垂体显著缩小。靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）呈不同程度的萎缩。生殖器官因缺乏性激素的支持而显著萎缩。幼年或少年发病者骨骼的发育受限，内脏器官多小于正常。三、临床表现起病年龄可影响本病的临床表现，少年起病者因GH不足可致侏儒症（可为木病突出的表现），成年起病者GH不足的表现多不突出，而性腺功能不足的症状常成为病人就诊的主要原因。本病的临床表现可分为三个方面：与病因有关的表现；腺垂体激素不足及相应的靶腺功能减退的表现；垂体危象。（一）与病

11、因有关的表现产后垂体坏死引起者有产时或产后大出血史，出血量大者可有晕厥、休克。病者产后无乳汁分泌或分泌甚少，这常为最早的症状。病人脉搏细速，尿量较少，体质孱弱，易出现低血糖。病人于产后很长时间月经仍不能恢复，或虽恢复但经量甚少。下丘脑病变引起者可有下丘脑综合征的表现，如睡眠、体温、出汗、食欲、饮水等方面功能失常（可以亢进，也可以低下）及精神变态等。由手术、外伤、感染、浸润性疾病、放射治疗引起者各有相应的病史特点。Kallmann综合征除GnRH神经元迁移障碍外，同时有嗅觉神经元迁移障碍，故病者有嗅觉的缺失。垂体肿瘤在产生垂体功能减退时可伴有相应的激素过多症状：GH瘤可引起肢端肥大症；PRL瘤可

12、致高PRL血症；ACTH瘤可有皮质醇增多症；TSH瘤可产生垂体性甲亢。这时实际上是垂体功能亢进（单一激素增多）与垂体功能减退并存。垂体肿瘤压迫、侵蚀垂体周围组织可引起多种症状：1 .头痛和颅压增后j症状头痛是垂体腺瘤的常见症状，多为持续性头痛，可有间歇性加重，一般呈胀痛。头痛部位多在两撅部、额部、眶后或鼻根部。头痛主要由于肿瘤在鞍内生长使鞍隔张力增高及周围硬脑膜因肿瘤生长受到牵拉所致，一般不伴高颅压。当肿瘤穿破鞍隔后，鞍内压力降低，头痛可减轻甚至消失。如鞍隔孔较大,肿瘤易于生长到鞍隔以上，则头痛可不显著。肿瘤向上生长侵入下丘脑、第三脑室时可引起颅内压升高,此时病者常有剧烈头痛并伴呕吐，眼底检查

13、可见视神经乳头水肿。2 .神经眼科表现视交叉位于蝶鞍的上方，垂体腺瘤向鞍上发展可压迫后侵蚀视交叉而产生视觉异常；肿瘤压迫动眼神经可出现眼运动功能异常，统称神经眼科表现。国外资料显示，神经眼科表现呈下降趋势：在50年代以前，约70%的垂体腺瘤有神经眼科表现；到八十年代这一数字已下降到10-30%。其原因可能为，早年因诊断技术的限制，垂体腺瘤确诊时瘤体已较大，因而有神经眼科症状者较多；近年由于诊断水平的提高，许多患者在早期即得到诊断并接受有效的治疗，有神经眼科表现者因而较少。无功能垂体腺瘤（不论男女）、男性PRL瘤、绝经后女性的PRL瘤及促性腺激素瘤易出现神经眼科症状，原因可能是这些肿瘤的内分泌异

14、常表现常不明显，故到诊断时瘤体已较大；相反，青年女性的PRL瘤、ACTH瘤（不论男女）因内分泌症状突出，易较早诊断，故神经眼科症状较少出现。（1）视力改变1）两颗侧偏盲两颗侧偏盲为垂体腺瘤最常见的视野改变，乃鼻侧视网膜的神经纤维受损所致。大多数病人开始时仅两侧外上象限视觉障碍，以后右眼的视野缺损呈顺钟向发展，左眼则呈逆钟向发展，故视野缺损一般起于颜侧上部1/4,依次向颜侧下部1/4、鼻侧下部1/4、鼻侧上部1/4发展。当发展到撅侧下部1/4而鼻侧尚未受累时则形成两颗侧偏盲；当最后累及鼻侧上部1/4时则成为全盲，很少见。未受累视野部分的视力可正常，但如合并视神经萎缩则视力可下降。视野缺损的发展一

15、般是对称的，但也可不对称：有时一眼已全盲，另一眼的视野缺损尚不严重。两撅侧偏盲的表现是不能完成近距离的精细动作如穿针、剪指甲等，原因是双鼻侧视网膜的神经纤维损伤后在双眼之间形成一个盲区。关于两颍侧偏盲的形成机制目前尚不很清楚。从理论上说，视交叉在蝶鞍的上方，垂体腺瘤向上生长压迫视交叉时最先受损的应是下部纤维，表现为双侧上部视野缺损，但实际上这种情况极为罕见。垂体腺瘤（包括其它位于视交叉以下的病变）压迫视交叉时总是交叉纤维最先受累，故表现为两颁侧偏盲,原因未明。Bergland认为与交叉纤维的血供特点有关：营养交叉纤维的动脉位于视交叉的下方，当视交叉下方的占位性病变如垂体腺瘤向上压迫视交叉时，这些动脉最先受压，故交叉纤维最易受累。Hoyt认为肿瘤可阻断交叉纤维的静脉回流，产生循环障碍性缺氧，使交叉纤维的传导功能下降。2）暗点型视野缺损此种视野缺损可能因垂体腺瘤压迫黄斑神经纤维所致。在检查视野时应同时检查周边视野和中心视野方不致漏诊。3）同向偏盲很少见，乃因一侧视束受压所致。（1）眼运动异常眼运动