医疗质量与安全管理控制指标.docx

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1、成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委医疗质量管理办法，保证医疗安全。根据国家卫计委医疗质量管理办法（卫计委令第10号）及成都市医疗核心质量检查标准等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院

2、医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负

3、责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办.药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务科，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组.科主任.护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生.质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管

4、理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1 .制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。2 .人力资源管理。按照三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3 .质量控制。医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查、指导，并服务临床一线。4 .改善服务流程，为病人提高安全快捷服务。严格执行医疗核心制度，设立意见箱、意见薄、开展门诊预约，诊费公开，提供查询，为患者导医

5、，保持清洁、安静、舒适的就诊环境。（二）过程质量与安全管理过程质量与安全管理是本院医疗质量管理的关键，必须加强管理。1 .医务人员自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度并落实到位。2 .科主任、护士长是科室质量与安全管理责任人，要抓好科室质量与安全管理，及时发现、纠正诊疗过程中的质量问题，加强对重点环节（重点病种、重点手术、高危孕产妇、高危儿、危急重症、围手术期，输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊科、产科病房、串术室、产房、新生儿病房、治疗室等）和重点时段（周末、节假日、中午、夜间单独值班时、交接班时、急诊患者增多时等）的监测，保证医疗安全。3 .抓好环节质量管理中的重点环节和薄

6、弱环节，特别是加强对医疗核心制度的执行及落实情况。(1)抓好查房、会诊、病例讨论、查对，手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。(2)做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。(3)抓好临床输血管理，确保用血安全。(4)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。(5)抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日、夜班、交接班时段)在岗情况。(6)做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改并签名，按时归档、妥善保存。(7)做好沟通工作，一是做好医患沟通工作并做好谈话记录，二是做好与领导之间、职能

7、科室之间、科室之间、医生与护士之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正确运转。(8)抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。(9)病人出院结账时，账目由科室内部核对杜绝病人往返。(三)结果医疗质量与安全管理1 .加强单病种质量控制、监测住院重点疾病及重点手术总例数、并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用等指标。2 .分析预评价。是否符合诊疗规范，各项检测指标是否达到目标，利用质量管理工具找出问题，进行分析、评价，督促整改并查看整改效果，做到持续改进有成效。3 .结果质量监测指标管理。

8、作为考核科室的重要指标。五、医疗质量管理和持续改进（一）临床医疗质量与安全管理和持续改进4 .严格执行医疗核心制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。5 .加强围手术期管理。严格执行手术分级管理制度，根据医师职称及技术能力等予以手术分级授权。加强围手术期管理，特别注重术前、术中及术后管理，保

9、证手术安全。6 .加强高危孕产妇及高危儿管理，制定高危孕产妇及高危儿管理标准及监控措施，做到制度完善，人员职责明确，管理流程合理，规范管理、规范处置，保证孕产妇及婴幼儿安全。7 .加强医疗质量关键环节的管理。制定医疗质量关键环节管理标准及监控措施，定期检查，使医疗保健质量与安全管理制度化。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗保健质量与安全隐患。4 .病历质量管理。贯彻落实国家卫计委病历书写基本规范医疗机构病历管理规定及我院制定的病历(案)质量控制管理方案，加强病历质量管理，保障病历书写客观、准确、及时、完整、真实，规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高病历书写内涵质量，甲级病历率

10、90%。5 .加强临床路径及单病种质量管理。加强临床路径、单病种质量管理与推行工作，建立中心临床路径及单病种管理的标准体系，制定单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量标准化管理。(D对单病种及进入临床路径管理的住院患者制定适宜的诊疗计划。(2)按照路径表单进行规范诊疗。(3)做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制平均住院日和平均住院费用。7加强医疗技术管理。(D建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。(2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该枝术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。(3)对新开展的医疗技术的安全，质量、疗效、费用等情况进