变应性支气管肺曲霉病诊断指标探讨2024.docx

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1、变应性支气管肺曲霉病诊断指标探讨2024变应性支气管肺曲霉病(a11ergicbronchopu1monaryaspergi11osis,ABPA)是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，哮喘患者中ABPA发生率约为2.5%o1977年Rosenberg及Patterson首次提出了ABPA的7条主要诊断标准。2013年国际人类及动物真菌学会(TheInternationa1SocietyofHumanandAnima1Myco1ogy,ISHAM)对既往诊断标准进行了梳理，确定了主要诊断标准和次要诊断标准。2016年Agarwa1又在ISHAM标准的基础上，提出了新的ABPA诊断评分系统，对不

2、同的诊断条目赋予了相应的权重。2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组结合我国实际情况，制定了变应性支气管肺曲霉病诊诊治专家共识，并于2023年进行更新，提高了我国ABPA的诊治水平。目前多数诊断标准中包括基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查四方面内容，本文就上述ABPA诊断指标临床意义进行探讨，了解其变迁有助于提高对ABPA诊断的认识,减少误诊和漏诊。一、基础疾病基础疾病是ABPA诊断的基石，ABPA最早见于对曲霉菌过敏的支管哮喘患者。后来发现类似的临床表现也可见于囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)患者,因此目前多数ABPA诊断标准中将支气管哮喘及CF列为ABPA的主要基础疾

3、病。然而Ishguro等发现符合ABPA病理诊断的患者中约41%不伴有CF及哮喘，公丕平等统计国内病例报道的ABPA患者中20%无哮喘病史，其他结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺非CF支气管扩张均可继发ABPA,气道清除能力下降所致曲霉菌定植生长可能是此类患者继发ABPA的机制。2016年Agarwa1等提出的诊断标准及2017、2023年中国专家共识中将慢阻肺、纤维空洞性肺结核、支气管扩张等结构性肺病列入诊断标准。对于原发病控制不佳的慢阻肺、支扩等患者应定期监测血常规、IgE,及时筛查ABPA相关指标，避免延误诊断。二、免疫检测1 .血清总IgE(tota1immunog1obu1in

4、E,tigE):t1gE升高是ABPA患者的重要特征，HgE水平在ABPA、真菌致敏性严重哮喘(severeasthmawithfunga1sensitization,SAFS)以及慢性空洞性市曲霉菌病(chroniccavitarypu1monaryaspergi11osis,CCPA)患者中存在明显差别，因止匕t1gE是诊断ABPA的重要指标。HgE的诊断界值在不同的诊断标准中差异较大，Rosenberg-Patterson标准早期使用1500g1后调整为1OOOg1(1000g1=417U/m1),近年来诊断标准中多使用1000m1,也有部分诊断标准使用500m1作为界值(表1I真菌过敏

5、原的反复免疫学刺激可导致非ABPA患者的tigE增加界值过低会影响诊断的特异性。分别以417、500、IOOoU/m1作为诊断疾病界值，其特异度差异有统计学意义。日本的全国性研究提示1/3患者t1gE水平1000U/m1,尤其是在无支气管哮喘的患者，因此诊断界值过高可能导致漏诊，建议诊断ABPA时采用1OOOm1的界值以提高特异度，早期患者筛查时可使用417或500m1的界值。临床表现典型的患者不应拘泥于tigE是否严格超过1000m1,而应综合根据患者病情作出全面评估。我国变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2023年修订版)中建议如果满足其他诊断条件，tIgE1000U/m1)联合Aspf4

6、S1gE和(或)Aspf6sigE诊断经典ABPA敏感度为64%,特异度为100%o未来还应进一步验证重组抗原S1gE检测的效力，联合检测的时机、适宜方案及适用人群。5 .血清沉淀抗体：见于早期ABPA诊断标准中，血清沉淀抗体阳性提示烟曲霉及黄曲霉S1gG水平升高，与黑曲霉及土曲霉无明显相关。沉淀抗体敏感度不佳(22.6%68.3%),已逐渐被酶联免疫吸附(enzyme-1inkedimmunosorbentassay,E1ISA)及自动抗体检测烟曲霉S1gG(如ImmunoCAP方法)取代。6 .烟曲霉特异性IgG(S1gG):E1ISA及ImmunoCAP为目前常用的S1gG检测方法。E1

7、ISA检测S1gG相比于免疫电泳检测血清沉淀抗体更加敏感，还可识别非沉淀抗体。ImmUnOCAP检测更加标准化，可将诊断敏感度自27%提升至89%o烟曲霉S1gG检测有助于区分ABPA与非ABPA患者，在伴有支气管扩张的ABPA患者中S1gG敏感度更高，在肺曲霉球及侵袭性曲霉菌病患者烟曲霉S1gG也可升高，与痰曲霉菌培养阳性率相关，但与培养出的曲霉菌菌属类型无关，因此，烟曲霉S1gG可能作为病原菌定植的提示指标。目前烟曲霉S1gG尚无统一的诊断界值，ImmunC)CAP法常用界值为26.9mgA/1,也有学者提出依据年龄区别诊断界值(55岁的患者界值为60mgA/1,55岁的患者界值为45mg

8、A/1X在不同的研究中，由于对照组的选取、人群的基础疾病特征、检测方法及界值的不同，S1gG对ABPA的诊断效能存在巨大差异。烟曲霉S1gG阳性印度的一项研究显示，S1gG滴度变化与激素治疗及病情恶化呈相反趋势，因此S1gG不适合作为ABPA的治疗监测指标。三、影像学特点ABPA的早期表现常为游走性肺部浸润影、气道黏液嵌塞、支气管扩张，晚期可出现纤维化和肺萎陷。中心性支气管扩张曾被认为是ABPA的特征性影像表现，但其诊断敏感度仅为37%,且33%43%的支气管扩张至外周，因此，中心性支扩现不再作为ABPA的特征性表现。高密度黏液栓为ABPA的特异性表现，与血清学严重程度及加重风险相关。约1/3

9、的患者胸部高分辨CT(high-reso1utioncomputedtomography,HRCT)正常，因此，多数ABPA的诊断标准以免疫学指标作为主要诊断标准。一项近期的研究以中心性支气管扩张、扩张支气管的黏液栓塞、牙膏征、斑片状浸润影及小叶中心结节为6个基本特征建立预测模型其AUC为0.886,具有较好的预测效率。四、病理诊断1952年Hinson就描述了典型的ABPA患者痰液或支气管分泌物的黏液栓中发现烟曲霉生长和Charcot-1eyden结晶。ABPA患者病理学特征包括气道黏膜嗜酸性粒细胞浸润、中心性支气管扩张、富含嗜酸性粒细胞及真菌菌丝浸润的黏液栓。其中后者为最主要的病理特征，黏

10、液栓结构呈平行于栓周的层状结构，与哮喘黏液的旋涡状或螺旋状排列具有明显区分,很少出现在慢性曲霉病中，可作为APBA的特异性诊断标准。既往ABPA的诊断标准中更多强调了ABPA相关的免疫学特征，2023年日本ABPA的诊断标准中再次强调了病理诊断的重要性,将支气管黏液栓中存在嗜酸性粒细胞炎症及真菌菌丝及痰培养或支气管灌洗液中出现真菌菌丝生长也重新纳入诊断标准，突出了ABPA的真菌学特征，其敏感度(94.4%皎既往Rosenberg-Patterson标通敏感度49.2%汲ISHAM(敏感度82.7%)明显提高。除了经典的气道黏膜活检标本，患者自行咳出或经支气管镜吸出的气道内黏液栓也可用于病理检查

11、，但病理诊断标准在临床的适用性和普及性尚需要进一步验证。五、诊断标准比较常见诊断标准见表3,诊断标准的变迁体现了对ABPA认识的不断深入及检测技术的进步。R。Senberg-PatterSon标准应用最为广泛，研究表明其敏感度及特异度优于ISHAM标准，Greenberger的最低诊断标准与其具有良好的相关性。当Rosenberg-Patterson诊断满足6条主要标准时，敏感度及特异度最佳，主要诊断标准符合5条特异度就会下降（87%）,主要诊断标准符合7条时敏感度降低（39.3%）oSaxena等的研究则提示在66岁以下患者中ISHAM标准在敏感度（分别为89%、81%）和特异度（分别为99%、98%）方面的表现略好于Patterson标准，ISAHM标准中tigE阈值降至500U/m1时敏感度及特异度可达100%。但这些标准中均未纳入病理学诊断，也未能明确ABPM的诊断标准。Asano等研究显示Rosenberg-Patterson标准对于病理符合（黏液栓中发现菌丝）ABPM的患