患有早产后呼吸系统疾病的婴儿、儿童和青少年门诊呼吸管理临床指南解读（完整版）.docx

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1、患有早产后呼吸系统疾病的婴儿、儿童和青少年门诊呼吸管理临床指南解读（完整版）摘要近年来早产后相关呼吸系统疾病的管理受到人们的广泛关注。2023年美国胸科协会召集呼吸科、新生儿科、耳鼻喉科、睡眠医学、放射科和护理专业多学科专家共同制定了患有早产后呼吸系统疾病的婴儿、儿童和青少年门诊呼吸管理临床指南（以下简称指南），目的在于为不同年龄阶段早产后相关呼吸系统疾病进行规范的门诊管理提供循证医学证据。现就该指南进行解读和总结，便于儿科临床医师能正确诊断和治疗该类疾病,认识并实施在循证基础上规范的门诊管理。关键词婴儿，早产;早产后呼吸系统疾病;门诊管理方旨南解读据世界卫生组织（WC）HdHea1thOrg

2、aniZation,WHO）发布的全球早产儿报告提示，全球早产儿发生率10%,我国约为7%,这一数字仍在不断上升。而且早产并发症是5岁以下儿童的主要死亡原因，2015年约有IoO万例早产儿死亡1o为进一步降低早产儿的死亡率，WHO制定了早产相关问题的全球行动计划和可持续发展目标。随着全球行动计划、可持续发展目标的制定和实施以及医疗技术的飞速发展，早产儿的存活率越来越高2o但既往研究表明，早产儿因各系统发育不成熟，在后续各年龄阶段更易罹患全身各系统疾病,其中呼吸系统疾病最为常见30因此，近年来早产后呼吸系统疾病（post-prematurityrespiratorydisease,PPRD）的防

3、治受到人们的广泛关注。美国胸科协会（AmericanThoracicSoCiety,ATS）于2023年召集呼吸科、新生儿科、耳鼻喉科、睡眠医学科、放射科和护理专业多学科专家围绕PPRD的临床诊治和门诊管理的热点问题，共同制定了患有早产后呼吸系统疾病的婴儿、儿童和青少年门诊呼吸管理临床指南（以下简称指南）4o目的在于为不同年龄阶段PPRD进行规范的门诊管理提供循证医学证据。现就该指南进行解读和总结，便于儿科临床医师能正确诊断和治疗该类疾病,认识并实施在循证基础上规范的门诊管理。指南中指出PPRD与ATS之前制定的婴幼儿慢性肺部疾病（chronic1ungdiseaseofinfants,C1D

4、I）的定义有所不同5,C1DI是指发生在早产或足月婴儿的一种异质性的呼吸系统疾病，包含了支气管肺发育不良（BPD）,其他不符合BPD严格标准的早产儿慢性呼吸系统疾病以及某些足月儿慢性肺疾病，如与先天性膈疝和其他形式的肺发育不全有关的疾病60而PPRD是与早产（37周胎龄）直接相关的群体发生的呼吸系统疾病，包括那些早产但不符合BPD定义的疾病,表现为慢性呼吸道症状，包括咳嗽、反复喘息、运动受限和肺功能减退。指南在PPRD门诊管理的背景下,专家组考虑了患儿和管理者的价值、管理成本和可行性、每项建议的强度及评估了实施干预的优点和风险后,提出了支持或反对3种常见药物治疗和4种诊断评价的建议。1、有PP

5、RD的早产儿在婴儿、儿童和青少年期出现呼吸道症状（咳嗽、喘息、呼吸急促）时是否应接受短效吸入性支气管舒张剂治疗PPRD患儿发生咳嗽、喘息及因呼吸系统疾病住院的风险增加，哮喘的诊断率高达25%7-9,发病率随胎龄的减少而增高。崔蕴璞等10研究显示，早产儿较足月儿发生呼吸道疾病的风险增加，晚期早产儿的发病率和危重程度高于足月儿，而早期早产儿的发病率和危重程度高于晚期早产儿哮喘的发生率增高,高达35%110因目前国内外尚缺乏针对PPRD患儿使用支气管舒张剂的临床研究，只有一项非随机研究12评估了重复使用支气管舒张剂的疗效，症状评分未得到相关验证，并且单剂量支气管舒张剂对肺功能影响的证据不一致，因此针

6、对该问题，指南给出了在有或无反复呼吸道感染的条件下的极低确定性的证据。指南就关键或重要的结果，如喘息、呼吸困难、生活质量、缺课、住院时间（hospita11engthofstay,1OS）、肺功能测试结果（用力呼气流量、呼吸道阻力、肺容量）的改善、心动过速、注意力不足、呼吸道阻塞和低氧血症等内容给出的建议为：（1）对于无反复呼吸道症状的各年龄阶段PPRD患儿，不建议常规开具短效吸入性支气管舒张剂；（2）对于反复出现呼吸道症状（如咳嗽或喘息）的PPRD患儿，建议进行短效吸入性支气管舒张剂试验，但要评估临床症状的改善情况。如使用药物期间至少有一次证据证明呼吸症状或肺功能改善，才可继续使用支气管舒张

7、剂（2受体激动剂）；此外,还需对家长进行药物使用适应证的教育和培训，尤其是婴儿和有气管切开术的儿童。国际哮喘指南指出13,较晚出现哮喘的早产儿童使用短效或长效支气管舒张剂对控制哮喘有益。2、有PPRD的早产儿在婴儿、儿童和青少年期出现呼吸道症状（咳嗽、喘息、呼吸急促）时是否应接受吸入性糖皮质激素治疗PPRD的一个关键特征是呼吸道阻塞，这部分患儿经常吸入糖皮质激素14-150一项Meta分析发现,在喘息发作时开始吸入糖皮质激素可使口服糖皮质激素的量减少50%16o研究显示,近60%无BPD的早产儿被诊断为哮喘，而30%的早产儿在出生1年内因呼吸系统疾病住院治疗17o在伴间歇性喘息的足月儿童中使用

8、吸入性糖皮质激素可减少口服糖皮质激素的需求、住院率、急诊出诊次数和总体医疗成本18O专家组对比了2项随机对照试验、2项交叉试验和1项前瞻性观察试验后得出如下结论（极低确定性的证据）：（1）无喘息症状的PPRD患儿是否使用糖皮质激素对症状的改善无差异；（2）对有喘息症状的PPRD患儿给予糖皮质激素治疗后症状得到改善。指南建议：对于无慢性咳嗽和反复喘息的各年龄阶段PPRD患儿不建议常规使用吸入性糖皮质激素；（2）对于有慢性咳嗽或反复喘息的PPRD患儿，可试验性吸入糖皮质激素，但需监测和评估临床症状的改善情况。在进行吸入性糖皮质激素试验前，应评估和记录基线状态（症状严重程度、肺功能测定结果等I该建议

9、高度重视对患儿预后的潜在改善（生活质量、呼吸系统症状和客观指标），如肺功能检查结果的改善。潜在的不良反应和不良事件同样被考虑在建议内，并与治疗可能的益处进行比较。但目前国内外仍缺乏关于常规吸入糖皮质激素对PPRD患儿的疗效评估大样本或多中心临床研究，这可能是今后该领域研究的重点和热点方向。3、有PPRD的早产儿在婴儿、儿童和青少年期出现呼吸道症状（咳嗽、喘息、呼吸急促）时是否应常规接受利尿剂治疗研究表明,利尿剂在短期内能改善肺部疾病状况，且在广泛使用表面活性物质后进行19-220目前尚无研究表明利尿剂的使用与BPD的发生率、机械通气持续时间或新生儿重症监护室(NICU)的1OS之间存在关联.虽

10、然很多婴儿在NICU使用利尿剂治疗，但有研究报道利尿剂的使用，尤其是吠塞米可引起泌尿道并发症，如肾结石和代谢性骨病23-240专家组搜索到的多数研究在NICU住院期间进行，且在常规使用表面活性剂前进行；一些研究数据和结果不完整,包括缺乏治疗效果分析、研究对象年龄段不一致、存在混杂干预因素、数据缺失等问题，导致该项建议的准确性极低。指南建议：对于各年龄段PPRD患儿，不建议常规使用利尿剂；(2)对于在NICU接受慢性利尿剂治疗的PPRD患儿终止治疗的方式要慎重。鉴于利尿剂在短期内能改善肺部动力学，在肺顺应性严重受损的情况下,可考虑试验性使用利尿剂，但需同时监测电解质、泌尿系统结石及感音神经性听力

11、损失情况。应制定个体化的停药方案。4、是否所有PPRD婴儿、儿童和青少年都应进行基线诊断性多导睡眠监测(po1ysomnography,PSG)早产儿罹患睡眠呼吸障碍(SIeeP-disorderedbreathing,SDB)的风险增加25-260睡眠中断、低氧血症和高碳酸血症会对神经系统、心血管系统和行为产生影响，并可持续至成年27-290氧疗可改善低氧血症、中枢性呼吸暂停和周期性呼吸260研究表明,对SDB患儿进行PSG是有必要的27,29o但因儿科睡眠监测实验室不足，限制了对所有早产患儿进行PSG的能力。关于该条建议，专家组查询了32项相关研究，大多为回顾性分析，发表时间超过了10年，

12、有的接近40年。近年来儿童睡眠呼吸医学和早产儿相关疾病的诊疗技术取得了显著进展，但缺乏在PPRD患儿中开展PSG的相关研究，故指南针对该问题给出了极低确定性的证据。指南建议：对于准备从NICU出院的PPRD患儿，存在急性持续性呼吸暂停、间歇性低氧血症或超过40周有心动过缓的足月儿(Postmenstrua1age,PMA)患者使用PSG;(2)对于各年龄段PPRD患儿，存在SDB症状(包括持续打鼾、发育不良或在2岁时需要持续补充氧气)者使用PSG和/或睡眠药物；(3)通过对SDB患者进行夜间或24h血氧监测然后对其进行PSG和/或使用睡眠药物治疗。当需要使用PSG时，临床医师须考虑血氧监测是否

13、足够，或是否需要使用睡眠药物。5是否所有PPRD婴儿、儿童和青少年都应进行吞咽评估(videof1uoroscopicswa11owstudy,VFSS)PPRD患儿发生急性或慢性肺吸入性疾病的可能性增高30O患有肺部疾病、呼吸道异常、神经系统合并症或近期病毒感染的早产儿更易受到吸入性损伤。当呼吸间隔时间小于有效吞咽时间时，早产儿的呼吸频率加快可导致吞咽功能障碍31o口腔分泌物、摄入的液体、固体或胃内容物可被吸入，导致频繁的呼吸系统感染、慢性呼吸道症状、支气管扩张或肺动脉高压32-33o误吸的临床表现包括咳嗽、喘息、喘鸣、呼吸急促、呼吸道分泌物增多和氧饱和度下降。因目前针对儿童VFSS的研究均

14、为回顾性分析，且研究对象主要为喂养困难的婴儿，进行VFSS的适应证在各研究中心之间尚无统一标准，故指南给出了极低确定性的证据。指南建议，对于患有PPRD的婴儿、儿童和青少年，建议对存在以下情况者进行VFSS:在喂养过程中出现咳嗽或持续氧饱和度下降；（2）考虑存在声带麻痹或其他呼吸道异常；不能按预期停止氧疗或机械通气支持；（4）持续肺动脉高压；（5）生长发育落后；（6）慢性肺部症状与病毒性呼吸道感染不相称。予VFSS时，临床医师应借助放射学等相关技术来进行风险评估。这一建议高度重视通过享受口服喂养而获得的潜在生活质量,同时平衡了喂养和评估本身的潜在风险。6是否所有PPRD婴儿、儿童和青少年都应接

15、受呼吸道内窥镜检查PPRD患儿因发生呼吸道异常的风险较高，包括声门下或气管狭窄、声门下囊肿、气管支气管软化症（tracheobronchoma1acia,TBM）和动脉导管未闭（patentductusarteriosus,PDA）结扎后声带不活动,可能需要长时间的机械通气或经历多次插管或拔管，影响进食，甚至危及生命。有研究表明约50%的PPRD患儿在内窥镜检查中表现为TBM34-350正确识别呼吸道异常可指导治疗,包括外科手术或矫正治疗。在目前没有金标准的情况下，内窥镜检查被认为是识别呼吸道异常的最佳检查手段。内窥镜有软式支气管镜、软式喉镜和直接/硬性喉支气管镜（rigiddirectIar

16、ynxgobronchoscopy,D1B但目前关于PPRD患儿使用呼吸道内窥镜检查的研究均属于单中心非随机对照研究，因此指南根据现有研究基础给出了极低确定性的证据。指南建议,在各年龄段PPRD患儿中，若存在不明原因的慢性咳嗽、喘息、呼吸机依赖、持续低氧血症或有PDA结扎史伴喘鸣和弱哭者需选择性进行呼吸道内窥镜检查。但目前国内外研究尚缺乏选择呼吸道内窥镜的最佳模式，有待进一步的临床研究。指南建议对于清醒的儿童应行软性喉镜检杳，以明确上呼吸道的病变情况（喉软化、声带不动、声门网、狭窄）；对麻醉下自主呼吸的儿童进行直接或硬性喉支气管镜检杳用于鉴别声门、声门下病变（声门下囊肿、狭窄、喉裂）和气管/支气管病变（呼吸道狭窄、TBM）;软式支气管镜和支气管肺泡灌洗术可用于大型气道疾病的鉴别（呼吸道狭窄和TB