最新抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南.docx

《最新抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南.docx（17页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南摘要和关键词摘要病毒感染性呼吸道疾病是儿童最常见的疾病之一，严重危害儿童的生命健康。在临床工作中，如何规范合理地应用抗病毒药物进行治疗，是每一位医院管理者、药学工作者及儿科医护人员都十分关注的问题。本指南从儿童呼吸道感染常见病毒、儿童抗病毒治疗核心问题及策略、儿童抗病毒治疗临床用药基本原则、常见抗病毒药物及其合理使用、抗病毒药物研发前景与展望几个方面进行阐述，旨在为各级医疗机构合理、规范地使用抗病毒药物提供指导和参考。关键词抗病毒药物；病毒感染性呼吸道疾病；儿童；合理用药；指南呼吸道感染性疾病是儿童最常见的疾病之一，主要由病毒和细菌感染引

2、起，病毒感染占70%以上1o研究表明，有200多种已知病毒可引起呼吸道感染性疾病，有些病毒还具有传播速度快、危害大、病死率高、存在共感染等特点2-3o儿童呼吸系统解剖生理特点及尚未成熟的免疫系统决定其易患多种病毒感染性疾病4-5。我国2016年5岁以下儿童中，肺炎的病死率为167.2/10万，位列疾病致死人数之首6o一项儿童肺炎病原调查研究结果显示，引起5岁以下儿童重症肺炎的病原中病毒占比为61.4%7o近些年，呼吸道病毒流行给全球人民的生命健康带来重大威胁，如2003年的严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)和2012年的中东呼吸综合征(

3、midd1eeastrespiratorysyndrome,MERS),而2009年的新型甲型H1N1流感和2019年底出现的新型冠状病毒肺炎(COronaVirUSC1iSeaSe2019,COVID-19)的全球大流行，甚至成为“国际关注的突发公共卫生事件(PUb1iChea1themergencyofinternationa1concern,PHEIC)儿童作为易感人群，如何规范、有效使用抗病毒药物进行防治，是每位儿科医务工作者面临的挑战。对于病毒感染性疾病，有效抗病毒药物不多，截至2023年4月，我国药品监督管理局(NMPA)数据库中收录的适用于病毒感染性呼吸道疾病的药品及相应品规较少

4、8,其中可适用于儿童使用的更少，而且存在诸多使用不规范的问题。鉴于病毒感染性呼吸道疾病引起的严重威胁和儿童抗病毒药物临床使用不规范的现状，为解决临床儿童用药的困境，中国医院协会联合国家儿童医学中心(北京)、国家感染性疾病医疗质量控制中心、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等学术机构的专家共同拟定抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南，旨在为各级儿科医师在儿童病毒感染性呼吸道疾病中规范使用抗病毒药物提供参考。1儿童呼吸道感染的常见病毒引起儿童呼吸系统疾病的常见病毒包括呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytia1virus,RSV)、鼻病毒(humanrhinovirus,

5、HRV)副流感病毒(parainf1uenzavirus,PIV)流感病毒(inf1uenzavirus,IV)、腺病毒(adenoviruses,ADV)、人偏月市病毒(humanmetapneumovirus,HMPV)、冠状病毒(CorOnaVirUs,CoV)肠道病毒(enterovirus,EV)等。国内住院急性下呼吸道病毒感染患儿中最常见的为RSV(31.7%)HRV(23.2%)、PIV(17.2%)博卡病毒(bocavirus,BoV,11.9%)ADV(10.4%)；门诊患儿中最常见的病毒为IV(I10%)、ADV(Io.9%)、PIV(Io.1%)和EV(8.9%)9-10

6、o美国一项住院儿童社区获得性肺炎相关研究显示，常见的病毒为RSV(28%)、HRV(27%)、HMPV(13%)、ADV(11%)、PIV(7%)、IV(7%)和CoV(5%)11o另外，2019年底发现的新型冠状病毒(2019nove1coronavirus,2019-nCoV)也容易导致儿童呼吸道感染，不可轻视。其中，RSV、HRV、IV、PIV、HMPV、COV(包括MERS-CoV、SARS-CoV2019-nCoV)和EV等为RNA病毒，ADV、BOV为DNA病毒。2儿童抗病毒治疗的核心问题及策略与临床用药的基本原则2.1 儿童抗病毒治疗的核心问题及策略呼吸道病毒感染多为自限性疾病，

7、大多临床预后良好，但部分患儿在病毒感染后可发展为重症或引起严重的并发症和/或后遗症，严重危害儿童的生命健康。结合我国儿童病毒感染性呼吸道疾病诊疗现状及相关研发进展，总结临床医务工作者在诊疗过程中需要注意的核心问题及策略如下。(1)早期准确的呼吸道病毒学检查(包括标本采集的规范化)非常重要，应加强儿科呼吸道疾病病毒学实验室检测能力；(2)强调儿科抗病毒药物合理使用与使用安全性的问题。包括充分掌握呼吸道感染性疾病常见病毒的类型及抗病毒药物使用的适应证、禁忌证、不良反应等，必须重视儿科临床中抗病毒药物误用、滥用和重复用药等问题；(3)积极开展和完善儿科抗病毒药物不良反应的监测；（4）鼓励开展儿童抗病

8、毒药物治疗及病毒耐药性监测相关的临床研究，积累循证医学证据；（5）提高对儿科抗病毒药物超说明书用药的认识，建立规范的超说明书用药管理流程;儿科医师应尽量选择可覆盖致病病毒谱的药物和儿童适宜的剂型及品规，避免不必要的超说明书用药。若临床实际确实需要超说明书用药，医师应提供科学的证据，遵循超说明书用药管理流程，并将用药的理由和风险充分告知患儿家属，以降低执业风险。2.2 基本原则（5R原则）儿童是一个特殊的群体，在用药种类、剂量与成人有很大区别。儿科医师应在尽量明确病毒感染病原学的前提下，严格掌握抗病毒药物的适应证，根据患儿病情轻重及药物本身理化性质，选用合适的给药途径进行治疗。参考国内外文献及临

9、床实践经验，结合儿童呼吸道感染的病理生理特点及抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的使用情况，抗病毒药物的合理使用的基本原则如下。2.2.1 正确的病人（rightpatient）明确的病原学诊断非常重要，但病原学诊断有时并不能及时获得，故流行病学史对诊断亦有重要帮助，而病原学诊断有时并不能及时提供确切依据。临床用药选择过程中诊断的及时性与诊断的准确性有时难以取舍。在某些病毒感染（如流感）的流行季节，及时的药物治疗可能成为主要选择，不能为了明确病原诊断而延误治疗时机。对于某些抗病毒药物疗效不确切的病毒感染，相关诊断在后续治疗中非常重要，药物的选择应当慎重，同时需要注意了解有无合并其他病毒感染

10、和疾病。2.2.2 正确的药物（rightmedication）抗病毒药物包括广谱抗病毒药物、抗RNA病毒药物和抗DNA病毒药物3大类。在病原不完全明确的情况下，及时选择能够覆盖可能病毒的广谱抗病毒药物虽然是推荐的主要选择，但仍要权衡药物使用的利弊。病原明确者应针对性选择相应抗病毒药物。如明确病毒对某种药物有耐药性时可选择其他有效抗病毒药物替代治疗。对严重病毒感染性疾病，应选用作用机制不同、毒性不同的联合用药配合治疗。避免重复或同时使用相同作用机制的2种抗病毒药物。抗病毒药物的使用尽量谨慎遵循相关说明书的年龄限制。2.2.3 正确的剂量(rightdose)对有确切儿童用药剂量的药物，建议严格

11、在剂量范围内用药，谨慎超量用药，避免小量间歇用药，防止耐药性发生。对没有儿童指导性用药剂量的药物，按体质量或体表面积换算给药或通过成人剂量折算给药时，要密切观察疗效。同时，应根据循证依据及时总结儿童特殊人群，如新生儿人群的用药经验。2.2.4 正确的时间(righttime)儿童呼吸道病毒感染多为急性，且多具有自限性，但部分患儿仍可发展为重症。为了尽早阻断病情发展，缩短病程，及时减轻患儿症状，抗病毒药物应在明确诊断下尽早使用，但对某些病毒感染，如流感可以不必等待病原诊断结果，而根据临床及流行病学早期使用，对某些病毒感染，如巨细胞病毒(CMV)感染在移植患者等特殊人群要给予“抢先”治疗，同时使用

12、疗程需根据不同病毒种类及疾病类型确定，同时应密切关注可能的药物不良反应。2.2.5 正确的给药途径(rightroute)儿童常用抗病毒药物给药途径包括口服、静脉、喷雾和雾化吸入。给药途径的选择应遵循以下原则：局部用药治疗有效者尽量避免全身用药，轻症不必给予不良反应大及静脉注射的抗病毒药物。在使用抗病毒药物时应根据临床及病原学诊断，严格按照抗病毒药物的适用范围选择用药，同时正确评估抗病毒药物的疗效。从药物安全角度和不良反应方面考虑，在选择抗病毒药物时更应谨慎，并权衡利弊使用，轻症患儿不必给予不良反应大或需静脉注射的抗病毒药物，避免重复使用相同作用机制的抗病毒药物12。3抗病毒药物及其合理使用病

13、毒感染后其复制周期分为吸附和穿入、脱壳、生物合成、组装成熟与释放5个步骤，抗病毒药物的作用主要是通过影响病毒复制周期的某个或多个环节而实现的。抗病毒药物按所抑制病毒类型分为广谱抗病毒药物、抗RNA病毒药物和抗DNA药物3类，下面选择代表性的抗病毒药物的儿科使用情况进行介绍。3.1 广谱抗病毒药物3.1.1 干扰素（InterferonQJFNa）IFN是一类具有广谱抗病毒活性的蛋白质，具有抗病毒和免疫调节的作用13,分为I型、型和III型，其中I型IFN（主要为IFNa/B）在抑制病毒感染方面发挥重要作用14。IFNa诱导细胞产生抗病毒蛋白，降解病毒RNA、抑制病毒RNA和蛋白质的合成，限制病

14、毒复制和扩散，并使正常细胞建立“抗病毒状态，避免其受到病毒的感染15。抗病毒蛋白不特异地针对某一病毒，因而IFNa具有广谱抗病毒活性，对RNA和DNA病毒的复制均有抑制作用，如RSV、PMCOV、柯萨奇病毒（CV）、ADV等16-17o病毒多在呼吸道黏膜上皮细胞快速增殖，引起呼吸道局部感染或呼吸道以外组织病变，临床常使用IFNa通过喷雾或雾化吸入等方式进行局部治疗，有助于清除病毒，缩短病程，减轻症状，且安全性良好。IFNa可用于病毒感染引起的儿童急性上、下呼吸道感染，疱疹性咽峡炎和手足口病等18-23。此外，IFNQ喷雾或雾化也试用于COVID-19的抗病毒治疗24-28o推荐用法、用量如下2

15、1,28-31o3.1.1.1 IFN喷雾剂可用于密切接触病毒感染患者的易感人群或病毒感染早期。（1）急性上呼吸道感染：患儿鼻腔每侧12喷、口咽部共810喷，每喷含IFNa0.8万国际单位（IU）,每12h给药1次，810次d,80万IUd,建议疗程57d；接触可疑2019-nCoV感染患者的高危人群或病毒感染早期表现为上呼吸道症状者用法同上。（2）手足口病、疱疹性咽峡炎：喷于患儿口腔病变、咽部、双侧扁桃体及皮肤患处，以覆盖整个创面为宜，每12h给药1次，100万IUd,首日剂量可加倍，建议疗程37do3.1.1.2 IFN雾化吸入可用于病毒感染导致的儿童急性下呼吸道感染。（1）普通型：1FN

16、a2b每次10万20万IUkg或IFNaIb每次12gkg,2次/d,建议疗程57d。为保证药物有效成分能够抵达小气道和肺部，有效雾化颗粒直径需要达到0510.0m（3.05.0m为佳），雾化装置应使用喷射雾化器（又称射流雾化器、压缩气体雾化器），不应使用超声雾化器和振动筛孔雾化器，后两者会破坏干扰素结构的稳定性32-34。（2）重型：IFNa2b每次20万40万IUkg或IFNa1b24gkg,2次/d,建议疗程57do3.1.1.3 IFNe1肌内或皮下注射在没有雾化条件的医疗机构，毛细支气管炎或病毒性肺炎患儿可酌情选择IFN肌内或皮下注射。用法、用量：IFNa2b每次10万20万IUkg或IFNIb每次12gkg,1次d,建议疗程57d3.1.1.4 注意事项IFNCI喷雾或雾化治