过敏性疾患中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、过敏性疾患中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，男，41岁，工人【主诉】身体皮肤瘙痒2-3年。【现病史】自诉有尊麻疹史2-3年，热则痒，抓挠后红疹，高出皮面，十多分钟到几小时后缓解。瘙痒时擦润肤乳液会略有缓解。食用海鲜、蘑菇、竹笋等会诱发。以往中西医就诊，服用西药后，发作会有好转，但是不能停药，患者自觉长期这样服用西药副作用较大，就找中医诊治，服中药后，每日发作次数减少，今日改换诊疗地点来就医。平日疲倦，时有鼻痒，喷嚏，声嘶。自己服醋+蜂蜜治疗，疗效不确切。二便调，舌淡红，苔薄白，后根微黄腻，右脉浮取不足，无力，左脉寸脉不足。【既往史】无结核等传染病史，无药物过敏史，食用海鲜、蘑菇、竹笋

2、会诱发尊麻疹，无心脏病、高血压史，无手术及外伤史，预防接种史不详。既往小三阳史，及支气管炎病史。初步辨证“瘙痒症海鲜食物、蛋白质过敏肺气虚风热表虚血虚内热”气虚尊麻疹血虚风燥中医诊断尊麻疹（正气虚衰型）【治疗经过】治法，补中益气处方:逍遥散合补中益气汤加减，南沙参30g、黄茜30g、炒白术10g、陈皮10g.柴胡10g、升麻10g、当归10g、白芍10g、茯苓10g、防风10g、乌药10g、五味子10g、蝉蜕10g、地肤子20g、白鲜皮20g、紫苏梗10g、甘草6g2012.12.15服药后，瘙痒发作次数减少,瘙痒程度也降低。舌淡红苔薄白,后根微腻,防风10g、乌梅10g,柴胡10g、五味子1

3、0g.茨藜20g、黄精15g、地肤子20g、紫草15g、牡丹皮15g、川桐皮10g、地骨皮15g、桑白皮15g、白鲜皮30g、白土苓15g、甘草6g2012.12.30晨起偶有喷嚏,午不休则午后有头痛,疲倦,腰肾不适,尊麻疹发作次数大大减少。遇热及洗澡时有发作，哮喘今年未有发作，寐可，脉沉，略无力，舌淡红、有齿痕，苔薄腻。党参15g、炒白术10g、黄黄30g、陈皮10g、柴胡10g、升麻10g、当归10g.白芍15g、防风10g、乌梅10g、五味子10g.蝉蜕10g、蜂房10g、连翘15g、紫草15g、甘草6g2013.1.19晨起喷嚏重，晨有头痛,气紧，胸闷、动则尤甚并伴呼吸困难，易疲倦，声

4、嘶，舌尖红苔薄腻,补中益气汤+逍遥散+紫苑10g、蜜麻黄5g、连翘15g、紫草20g、白鲜皮20g2013.3.30今日支气管炎，无晨起咳嗽，纳可，偶有气紧神疲乏力，腰痛，唇干，口干，舌淡红，苔薄黄，南沙参20g、北沙参20g、麦冬10g、五味子10g、瓜篓皮10g、法半夏10g、冬瓜子30g、慧苏仁30g、芦根30g、浙贝母10g、化橘红10g、鱼腥草30g、黄苓15g、白花蛇舌草10g、紫苏子10g、菜藤子10g、孽苗子10g、大枣10g、甘草3g201346服药后哮喘气紧基本消失，遇冷或空气不流通处肤痒，眼干，无胸闷,皮肤瘙痒不甚,二便调,舌尖略偏红，苔薄腻,南沙参30g、百合10g.防

5、风10g、乌梅10g,五味子10g、诃子10g,石菖蒲10g、紫苏梗10g,紫苑15g、白果5粒、白鲜皮15g、白皮15g、蔗藜15g、密蒙花10g、甘草6g、黄苓15g、浙贝母10g、生黄黄30g、黄精10g2013.4.13近日咳嗽基本缓解，眼干、眼痒，易疲倦，纳可食可，皮肤基本不瘙痒，即使是偶尔有瘙痒，抓之无红痕，痒很快消退，舌边尖略红，苔白，后根腻，前方去强藜、密蒙花、浙贝母、紫苏梗，加白术30g、苍术20g、葛根30g、黄黄30g【病例讨论】辨证思路：患者已有两年尊麻疹发病史，又有小三阳病史，本肝不足，或因久病而生肝B泼作时遇热则痒，发红疹汉患者平素疲倦，时有鼻痒，喷嚏,声嘶，左寸脉

6、不足，故为气虚。正气虚弱，则外邪易侵犯人体；风气通于肝，肝经郁热则内外之风合而为病。故为尊麻疹，正气虚衰型。按语：初诊法以补中益气，疏肝祛风。方选用逍遥散加减，方中黄黄甘微温，入肺脾经，补中益气，升阳固表；乌药、五味子敛阴；防风、蝉蜕、地肤子祛风;逍遥散疏肝理气，养血健脾，诸药合用补气和血，疏肝健脾，祛风止痒。二诊，患者发作次数减少，发作程度减轻，以驱散外风为主。主方为过敏方，过敏方为施金墨和祝湛予老先生用于抗过敏的经验方，原方防风、乌梅、五味子、银柴胡、生甘草五味药有收有散，补泻兼施，升降有度。并加以黄精、牡丹皮、地骨皮、白桑皮、痍藜等祛风养血，共达止痒之效。三诊患者尊麻疹发作次数大大减少。

7、然晨起偶有喷嚏，午不休则午后有头痛，疲倦，腰肾不适，寐可，脉沉，略无力，舌淡红、有齿痕，苔薄腻，辨为气虚头痛。方用补中益气汤合过敏方加减，达补中益气，祛风止痒之效，并用党参、白术补脾肺气。四诊患者喷嚏加重，头痛，气紧胸闷，呼吸困难，舌尖红，苔薄腻，为哮喘发作。用补中益气汤合逍遥散加减，方中黄茜补脾肺气，升阳固表；炙甘草，党参，白术补气健脾，增强黄茜益气之功；陈皮理气和胃，当归和血养营，与逍遥散合用有养血健脾益气之功。后患者支气管炎好转后，因气阴耗伤遂补气养阴。后麻疹虽有复发，但肤痒不甚，经治疗后逐渐好转。尊麻疹多因身体正气亏虚，外邪侵犯所致。其病机与过敏相同，唯部位相异，治宜扶正祛邪。后方患者服药日久，症状已基本消除，用以补脾胃，纳气平喘之意。