2022年度医保政策考试试题提纲和答案.docx

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1、2023年度医保政策考试试题提纲一、单选题1 .临床出院诊断和ICD1O疾病名称是什么关系？（C）A、完全相同B、完全不同C、ICD疾病名称是疾病分组名称,与出院诊断相对应2、医疗机构系数根据前三年住院（A）计算。A.次均费用B.总费用C.人次D.统筹费用3、各医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为（B）,超出控制部分折算为病种分数进行扣减。A、三级医疗机构W7%、二级医疗机构45%、一级医疗机构W3%B、三级医疗机构S3%、二级医疗机构构W2%、一级医疗机构WKC、三级医疗机构W1O乐二级医疗机构W7柒一级医疗机构W5%D、三级医疗机构W3%、二级医疗机构W5%、一级医疗机构W7%4、

2、宫外孕是否可以在医院直接记账？（C）A、是B、否C、不一定D、不知道5、同一个参保人,在同一家医疗机构,在出院7日内因同一病种再次住院,能计入病种分值结算吗？（A）A.不能B、能C、不一定D、不知道6、医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的,本次住院不计算病种分数,并按该次住院上传病种分数的（C）倍予以扣分。A、5B、2C、2-5D、37、根据处方管理办法第十九条“处方不得超过7日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长,但医师应该注明理由。”对门诊特定病种用药允许适当延长,但不得超过（B）部份不予支付。A、半个月B、1个月C、2个月D、3个月8、我市的医保药品乙类项目，是指

3、需要先自付（B）后纳入报销的项目。A、5%B、10%C、15%D、20%9、定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（D）及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。A.医疗服务设施B.诊疗项目C.住院床位数D.诊疗科目10、经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（D）住院定点医疗机构就医。A.1家B.2家C.3家D.任一11、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。医保经办机构（D）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。A.仅限查看B.不可调阅C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印12、住院医疗保险参保人就诊时，医生应把握哪些诊疗原则？（D）A.用最贵最

4、好的药、尽量多的检查B.根据参保人要求开药C.少开药、多开检查D.合理检查、合理治疗、合理用药13、定点医疗机构将（B）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。A.一类门特病种B.未达到入院标准C.二类门特病种D.急诊留院观察14、住院参保人必需使用属个人自费的药品、（B）、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。A.大额治疗费用B.诊疗项目C.急、危重病治疗D.诊疗科目15、医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当（C）。A.继续办理就医并记账B.拒绝使用C.拒绝使用并记录，及时通知社保局D.报警16.参保人员在定点医疗机构就诊

5、发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金（C）。A.正常支付B.部分支付C.不予支付D.按比例分推17、定点医疗机构不配合日常医疗费用审核或监督管理工作，如不按要求提供参保人员的病历资料、处方、治疗单、药品及医疗器械进销存等资料的，社会保险经办机构根据有关管理规定予以（C）处理，并在考核中予以扣分。A.解除服务协议B.责令限期整改并暂停本协议13个月C.责令限期整改，情节严重的予以通报批评D.通报批评18、定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立参保人员（B）及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。A.住院费用B.

6、自费项目C.门诊费用D.统筹费用19、医疗保险基金可以支付下列哪项（C）医疗费用。A.工作期间受伤还未完成工伤认定前的医疗费用B.发生医疗事故后的医疗费用C.自己摔伤产生的医疗费用D.他人故意伤害产生的医疗费用20、定点医疗机构违反医疗保障基金使用监督管理条例规定，造成医疗保障基金或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（C）年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。A.1B.3C.5D.221、下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？（A）。A.住院诊查B.药膳费C.住院病历工本费D.陪护费二、多选题1、清远市人民政府办公室关于印发清远市医疗保险住院费用按病种分值

7、结算实施办法的通知（清府办20182号）文，设定考核指标下列正确的（BCD）。A、“三大目录”外费用比例：三级医疗机构12%、二级医疗机构10乐一级医疗机构8%B、重复住院率各医院占比20%C、大型设备检查阳性率控制指标为270%跨县（市）D、跨县（市）住院率控制指标为W15%2、以下哪些病例不纳入非常见病种病例比例考核范围（ABDE）。A、返回社保局办理零星报销的B精神病按床日结算的C.分值库无对应分值的D.属于大病单议的E.单次住院费用/上年度单价对应分值*医院系数*4（说的3、社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示（ABD）。A.本人的社会保障卡B.本人的身份证C.本人的户口

8、本和驾驶证D.本人的身份证和社会保障卡电子凭证4、定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中，应（ACDE）A.严格实行首诊负责制B.对参保人高度负责，可进行“大包围”检查，“大包围”治疗C.因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药D.不断提高医疗服务质量E.坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则5、符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，定点医疗机构应在病历中记录：（ABCDE）oA.参保人受伤的原因B.参保人受伤的地点C.参保人受伤的时间D.参保人受伤的过程描述E.相关辅助证明6、符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，定点医疗机构应在病历记录中客观记录参保人受伤的（BCDE）

9、,必要时附证明材料。A.以下均不是B.原因C.地点D.过程E.时间7、下列哪项属于定点医疗机构应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金的违规行为：（ABD）oA.治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的B.检查、治疗、用药等与病情不符的C.应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的D.参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的E.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的8、定点医疗机构为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格按照（ABCDE）书写处方。A.国家疾病临床诊断和治疗指南有关规范B.广东省社会医疗保险用药管理办法有关规定C.严格按照社会保险限制用

10、药范围用药D.掌握和控制药品种类及药量及严格按药品说明书的使用要求E.处方管理办法（卫生部令第53号）有关规定9、定点医疗机构有下列违规行为之一的，视情节轻重应向社保机构支付违规费用数额3-5倍的违约金：（CD）。A.将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的B.检查、治疗、用药等与病情不符的C.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的D.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的E.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的10、市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有下列

11、（BCDE）违规行为之一的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金。A.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的B.对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的C.给出院参保人超范围、超剂量带药的D.重复用药E.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的11、下列关于定点医疗机构药品材料购进，说法正确的是：（ABCDE）oA.严格遵守中华人民共和国药品管理法实施条例，加强药品进销管理B.盘点表及原始进货单据须妥善保存，以备社保机构检查C.进货发票、明细清单必须齐全、完整D.药品台账必须做到账目清楚，记录有序E.须从有经营资质的正规渠

12、道购进药品，并履行相关手续12、关于广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（简称药品目录）中“限定支付范围”的叙述，以下正确的是：（ACDE）oA.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指基本医疗保险、工伤保险的参保人，在出现符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按规定支付B.药品目录对部分药品适应症的限制，是对该药品法定说明书的修改C. “备注”一栏标注了适应症的药品，是指应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据D. “备注”一栏标为限工伤保险的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围E. “备注”一栏标注为限二线用药的药品，是指

13、应有使用药品目录的一线药品无效或不能耐受的依据13、关于限制性用药以下说法正确的是（AB）A.符合支付条件可记账B.不符合支付条件则自费C.符合药品说明书或用药指南即可支付D.听取专家会诊意见即可支付E.凭经验用药、病情需要等即可支付14、定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：（AC）oA.未按照国家疾病临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的B.药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的C.参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的D.将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的E.

14、未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的15、下列关于定点医疗机构使用植入体内的医用材料的说法，正确的是：（ABCDE）oA.在病历中附上材料的条型码或标签准确记录使用数量B.准确记录使用种类C.并在病历中附上材料的条型码或标签D.准确记录使用部位E.准确记录相关病情16、在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，定点医疗机构应该（BCD）A.让参保人先交现金，然后直接到市社会保险机构报销有关费用B.对社会保险参保人做好说服解释工作C.采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续D.保障参保人的正常就医E.告诉参保人交现金，自己负担

15、有关费用17、市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有下列（BDE）违规行为之一的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额2倍的违约金。A.给出院参保人超范围、超剂量带药的B.疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的C.对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的D.治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的E.病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的18、定点医疗机构对参保人住院应该：（ABCDE）oA.避免将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院B.避免发生分解住院C.避免将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCIJ等）病房D.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续E.及时进行合理的住院诊疗19、医疗保险参保人，医疗保险基金不予支付的医疗费用包括？（ABCDE）oA.因交通事故、医疗事故造成伤害的B.自购药品的C.非急诊自行到非选定的定点医疗机构发生的门诊费用D.因本人故意行为或违法行为造成伤害的E.因工伤、他人责任造成伤害的20