2024胃食管阀瓣分级的应用价值.docx

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1、2024胃食管阀瓣分级的应用价值摘要胃食管阀瓣与胃食管反流病息息相关，Hi11分级是依据胃食管阀瓣的不同形态制定的分级标准。本文旨在对Hi11分级的相关文献进行综述，从患者临床特征、相关疾病、客观检查和治疗方式评估该分级在胃食管反流病相关工作中的应用价值。胃食管反流病(gastroesophagea1ref1uxdisease,GERD)患者的一次完善内镜评估应包括GERD亚型、并发症和相关解剖学异常，其中解剖异常主要包括胃食管阀瓣(gastroesophagea1f1叩va1ve,GEFV)状态和有无食管裂孔疝。GEFV是一种功能性瓣膜，胃镜倒镜观察下位于胃大弯侧，由HiS角在胃食管结合部(

2、gastroesophagea1junction,GEJ)内延伸形成180。半圆型扁环的肌性黏膜皱裳，当胃内压力增高时起到阀瓣的作用，其能有效阻止胃内容物反流入食管，食管下括约肌(1oweresophagea1sphincter,1ES)、食管裂孔和腹内食管相互协调维持GEJ的压力梯度,胃底的压力通过该机制传导至食管远端保持His角呈锐角状态，从而形成抗反流阀瓣。1996年，HiI1等依据内镜下不同的贲门黏膜皱裳状态和食管裂孔开放程度提出Hi11分级,将GEFV分出I级TV级(图1),I级、级为正常状态、ID级、IV级为异常，该标准简单可重复，有很好的观察一致性，尽管Hi11分级具有许多优势，

3、但很少在内镜报告中常规记录GEFV的相关信息。近年来，各国学者在Hi11分级的基础上开展了大量有关GEFV的研究，本文旨在对Hi11分级的相关文献进行综述，评估该分级在GERD相关工作中的应用价值。注:A：【级黏膜慑裳紧贴内镜:B：I1级皱装状态不如1级明显,但随呼吸存在周期性开合仍僻严密贴合内镜;C：In级算装不明显.被装不能严密贴合内镜;D：IV级无皱装,贵门区域开放.可她食管鳞状上皮图1W食管阀阳的四个等级一.GEFV与临床特征Hi11分级级最常见约占50%,在短时间内不会加重或减轻，判读时不同医师诊断分歧一般不超过一个等级，据样本量超过1000例的研究报道，分级异常的总发生率约在25%

4、32%,且以男性为主。年龄与分级的相关性尚无统一观点。分级正常和异常者在平均年龄上无统计学差异，但在40岁以下者的异常率高于40岁以上者(34.6%vs27.3%),男性患者的异常率增加未发现与年龄相关，但在女性中，70岁以后的异常率显著增加。我国研究表明In级.IV级老年男性多见。较高的体重指数(bodymassindex,BMI)是异常GEFV异常的危险因素。多数学者表明Hi11分级异常患者的BMI高于正常者的观点，但也有研究认为，正常GEFV者和异常GEFV者的平均BMI相似，且与Hi11分级无相关性。多数研究支持异常的Hi11分级更容易发生在超重男性身上，但不乏有结论与之相反的研究，H

5、i11分级与临床特征的关系，受不同地区受试者的异质性，包括种族、肥胖等的影响，仍需要大样本的研究评估患者的年龄、BMI与GEFV的关联。老年患者食管韧带松弛、弹性蛋白丢失、1ES松弛甚至形成食管裂孔疝(hiata1hernia,HH),频繁呕吐或烟酒药物刺激等情况下更容易出现GEFV结构改变。二、GEFV与相关疾病1、胃食管反流病GERD包括非糜烂性反流病（non-erosiveref1uxdisease,NERD）、反流性食管炎（ref1uxdisease,RE）、Barrett食窗barrettesophagus,BE）三种亚型，几乎所有研究都支持受损的GEFV与RE密切相关，尤其是反复发

6、作的病理性反流。在1234例样本量的研究中，RE各级（GradeA级、B级、C级、D级）的Hi11分级异常率分别为1.9%、9.0%、19.4%和43.4%,两者高度相关（相关系数R=0.803）,且分级异常（HI级和IV级）是重度RE（GradeC级或D级）的危险因素。基于里昂共识提出的GERD证据性诊断理念，存在确凿证据支持的GERD患者的Hi11分级异常率（In级和IV级）高于无确凿证据或临界证据的患者，无反流证据支持的GERD患者最低。Hi11分级预测GERD的发生展现出高特异性的特点。一项Meta分析纳入了11项研究共5054例患者，其中7项研究3914例患者在诊断RE时，分级异常（

7、In级和IV级）的灵敏度为54.8%、特异度为75.7%;2项研究共包括840例一般人群者在诊断NERD时分级异常的灵敏度为45.7%,特异度为73.3%用异常Hi11分级诊断既有反流症状又有客观证据支持的GERD患者时，灵敏度为42.5%,特异度为分别为80.4%o在一项关于病理性反流与GEFV的研究在43例既没有RE也没有HH的患者中,多因素回归分析显示病理性反流与Hi11分级成正相关，与慢性萎缩性胃炎分级负相关，通过上述两个指标建立了既无反流性食管炎也无HH患者病理性反流的内镜预测模型并绘制列线图，受试者工作者特异性曲线下面积为0705,当列线图的总分为12.0分时，该预测模型的灵敏度和

8、特异度分别为44.0%和84.0%o一项前瞻性研究招募了548例患者,评估了内镜下GEFV与RE.BE间的关系他们发现,Hi11分级异常的患者其RE和BE患病风险分别增加13.33倍和3.55倍，但也有研究报道，在任何EGJ增宽的患者中均未发现病理证实的BEoGEFV异常与RE之间的关系是确定的,从部分研究数据来看,Hi11分级的增加与BE的发生率成正比，BE患者更易合并异常分级。幽门螺杆菌(He1icobacterpy1ori,Hp)与GERD发生的呈负相关，感染Hp后会导致部分胃黏膜萎缩引起泌酸不足，对GERD起到保护作用。根除Hp后新发RE的患病率随Hi11分级的增加而增加。有研究对22

9、0例根除Hp前无RE的患者进行6个月的随访,结果显示Hi11分级I级到IV级患者根除后RE的发生率分别为7.3%、12.8%、57.7%和42.9%。与成年患者不同，儿童患者用药特殊、交流不便、症状不典型等特点增加了该群体GERD诊治的难度，症状严重的患儿甚至可出现呕吐、咳嗽、吞咽困难、窒息、反复肺炎等食管外表现，影响患儿的生长发育，当患儿未达能够准确描述身体不适的年龄,T殳不建议给予诊断性抗酸治疗。食管反流监测证实异常HiI1分级患儿的病理性反流事件较正常组频繁,Hi11分级每增加1级，酸暴露指数平均增加2.0%,食团暴露指数平均增加0.7%,反流次数平均增加18.9次,胃食管反流到达近端食

10、道的次数平均增加105次，同时，神经系统疾病患儿的Hi11分级异常率显著高于无神经系统疾病者，长期卧床、癫痫痉挛发作、口服药物增加等在严重神经系统疾病患者中常见的因素会延长食管酸暴时间，削弱抗反流屏障功能，导致GEFV结构和功能逐步恶化。在治疗方面，正常GEFV组对标准剂量质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)的治疗反应明显优于异常GEFV组,单倍剂量无效的GEFV异常患儿将剂量加倍至每天两次后有效，正常GEFV组的治疗对象均无需接受双倍剂量的PPIo关于儿童GERD患者的GEFV报告较少，但现有的研究均认为Hi11分级同样也能反映患儿酸反流的程度和抗反流治疗的疗效，可

11、作为评估的辅助手段，此方面与成年患者无差别。总之，无论成人或是儿童，Hi11分级异常者反流量较大及返流物清除障碍,与RE的发生密切相关，但目前分析NERDsBE与GEFV的研究较少。2、食管裂孔疝GEFV异常及HH均与GERD的发生呈正相关，HH发病率随着Hi11分级的增加而增加。当Hi11分级增加，1ES基础压力降低压力使贲门松弛，腹段食管缩短，齿状线上移距离相应增加，因此Hi11分级异常者更容易合并HHoHi11分级I级级者一般不会出现HH,高达80%的HH发生在In级IV级的患者中,有研究显示从I级到IV级的HH发生率分别为0.79%和100%。内镜下确定HH的存在并测量其长度和大小是有

12、一定困难的，部分GERD患者存在食管裂孔增大和(或)GEJ功能异常，但并不满足齿状线上移距离2cm的主流诊断标准。在临床工作中，GEFV状态比HH更容易在内镜下诊断并分级，是一种便捷的预测反流的方法。3、Cameron病变Haruka等在49例巨大裂孔疝患者中发现5例Cameron病变和24例RE所有Cameron病变仅见于GEFV完整的患者,且4例Cameron病变均位于GEFV完整的贲门皱裳与胃前壁的交界处,而RE常见于GEFV受损的患者。Cameron病变的发病机制尚不清楚，可能是巨大裂孔疝造成GEFV延伸处黏膜过度缺血，机械负荷和非苗体类抗炎药联合作用加重黏膜损伤造成。4、功能性消化不

13、良功能性消化不良患者的Hi11分级对胃动力障碍的诊断和胃动力测定具有重要的提示价值。工级、级的功能性消化不良患者显示出更严重的胃排空障碍和胃储留功能受损，且在消化不良患者中Hi11分级正常者更多。5、食管胃底静脉曲张Koya等分析了107例食管胃底静脉曲张患者的临床资料，发现HiI1分级异常是食道静脉曲张破裂出血和红色征出现的独立危险因素。正常GEFV组食管静脉曲张破裂出血3年、5年、10年累积发病率分别为3.9%、6.7%和12.2%,而GEFV异常组（Hi11分级In级和IV级）分别为19.9%、24.3%和31.2%;GEFV正常组食管静脉曲张破裂出血或出现红色征的比例分别为23.7%、

14、38.0%和59.2%,而GEFV异常组分别为44.4%、53.6%和84.8%。这可能由胃酸暴露增加和曲张静脉的血管张力增加共同导致，因此，Hi11分级异常的食管静脉曲张患者可能有必要进行早期预防性内镜下止血治疗。总之，Hi11分级异常的患者1ES压力降低贲门松弛、腹段1ES长度逐渐缩短导致GEJ无法完全闭合，受损的GEFV参与了除胃食管反流病外的多种上消化道疾病的发生发展。=GEFV与辅助检查1、反流性问卷量表与影像学检查各种反流相关量表常用作反流性疾病的诊断和疗效评估，Hi11分级与量表分值和症状频率之间有很好的相关性和规律性。在胃食管反流相关量表、咽喉反流相关量表中，m、IV级患者的量

15、表分值高于I级和级患者，差异具有统计学意义。Hi11分级与DeMeester积分的相关性具有统计学，会随着病理性酸反流的程度加重而增高。同时，GEFV异常患者一周内单独出现GERD典型症状、非典型症状或食道外症状的频率均显著高于正常者，问卷量表评分也更高。CTxMRI可评估GEJ的形态变化,提供抗反流屏障的有用信息，填补了内镜无法精确测量的不足。与健康者相比，GERD患者在反流期间EGJ的开放程度更大，I级和IV级患者的贲门黏膜皱裳突出减少、His角增大、膈裂孔更大、腹部食道更短、腹部食管的压力减少，破坏了GEFV抗反流屏障的正常机制。2、食管高分辨测压与食管反流监测食管高分辨测压与食管反流监

16、测为GERD诊疗提供了客观证据，各国学者结合这两项检查的指标开展了大量研究，为阐明GERD的病理生理机制奠定了基础。食管高分辨测压(high-reso1utionmanometry,HRM)结果能反映食管动力，是一种准确的食管功能测量方法。正常情况下，1ES压力比其上段食管和(或)其下方的胃压力更高,在GEJ形成一个高压区阻止胃内容物反流。Hi11分级异常的患者多出现低1ES压力和低食管远端蠕动幅度，容易引起1ES一过性松弛或持续低压状态。除了压力，1ES长度在防反流方面也很重要，胃内压沿胃底传至腹段1ES增加括约肌紧张性，当Hi11分级增加，1ES长度逐渐缩短GEJ无法完全闭合，进而形成HHo受呼吸、体位、运动的影响,GEJ压力波动在一个区间内维持着食管动力，随着HiI1等级的增加EGJ收缩指数降低，EGJ吸气压力、EGJ呼气压力在不同等级之间没有统计学差异，此外，GEFV异常还会导致平均夜间基线阻抗和