房间隔缺损治疗操作及并发症处理2024.docx

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1、房间隔缺损治疗操作及并发症处理2024大多数房间隔缺损（ASD）患者儿童期一般无症状，多数患者到了青春期后因心脏杂音或心电图等表现异常而通过超声心动图确诊。显著的左向右分流导致右心室容量负荷过重和肺血流量增加，最终导致肺动脉高压、右心衰竭并出现疲劳和运动不耐受等临床表现。对于成人ASD患者，只要超声心动图检查有右心室容量负荷升高的证据，不管有无症状，均应尽早闭合ASD。常见先天性心脏病经皮介入治疗指南（2023版）中介绍了房间隔缺损介入操作流程和并发症内容。操作步骤1.放射线引导经皮ASD封堵术：（1）手术在导管室或杂交手术室进行,全麻或局麻后，穿刺右股静脉，静脉注射肝素100U/kg,必要时

2、先行右心导管检查导管通过ASD送入左心房揩交换导丝置于左上肺静脉。（2）必要时可沿交换导丝送入测量球囊明确ASD的伸展径,然后沿交换导丝将输送鞘管送入左心房。（3）选择合适的封堵器经输送鞘管送至左心房，在X线透视（左前斜位45。60。TTE或TEE监测下,先打开左心房侧伞盘，然后回撤至贴住房间隔左心房面，回撤鞘管的同时适当推送输送钢缆释放封堵器腰部和右心房侧伞盘。（4）轻轻推拉输送钢缆测试封堵器的稳定性，经超声和X线透视核实封堵器形态、位置满意,无残余分流，未影响房室瓣活动及肺静脉回流时,逆时针旋转输送钢缆,释放封堵器。（5）拔出输送鞘，压迫穿刺点后，绷带加压包扎。2.单纯超声引导经皮ASD圭

3、据术（1序术在导管室或普通手术室进行，可以选择经股静脉途径或经颈静脉途径，使用TTE或TEE引导。术前测量右锁骨中线第3肋间至静脉穿刺点距离作为工作距离，并在导管及导丝上标记该工作距离。（2）全麻或局麻后，穿刺右股静脉或右颈静脉，置入动脉鞘管，静脉注射肝素100U/kg,必要时先行右心导管检查。经动脉鞘管送入MPA2导管及超硬导丝，超硬导丝头部伸出导管外24cm,将导管及导丝一起向前推送。经股静脉途径时，超声在剑突下切面可监测导管及导丝通过下腔静脉进入右心房情况；经颈静脉途径时，超声在剑突下切面监测导管及导丝从上腔静脉进入右心房情况。导管及导丝插入体内到达工作距离后，退出导丝，轻轻旋转导管，超

4、声于四腔切面即可发现导管。在超声引导下调整导管方向,将导管送过ASD进入左心房。（3）选择封堵器直径一般大于缺损最大径48mm,多选择6mm的封堵器；儿童可在ASD最大径的基础上加35mm选封堵器。在主动脉短轴及心尖四腔心切面下，沿输送鞘管推送ASD封堵器进行封堵，先打开左心房侧伞盘，后撤封堵器使其贴住房间隔，再依次打开封堵器腰部和右心房侧伞盘。封堵器推送及释放期间注意输送鞘管尾部要置于水面下防止进气。封堵器安置成功后，超声在主动脉短轴切面、心尖四腔心切面和剑突下切面确认封堵器对二尖瓣、肺静脉及冠状静脉窦等周围组织无影响、位置、功能及形态良好后，逆时针旋转输送钢缆释放封堵器。（4）拔出输送鞘，

5、压迫穿刺点后，绷带加压包扎。术中及术后并发症处理和防范封堵器移位和脱落发生率0.20%0.62%,封堵器脱落后患者可出现心悸、胸闷或心律失常等表现。术前和术中超声心动图的判断最为重要，若TTE声窗不清楚或缺损较大者，建议采用TEE或者冠状动脉增强CT检查以明确缺损边缘情况2Co术中操作应规范、确切，选择合适的封堵器，尤其是下腔静脉缘残端薄而短者。如出现封堵器脱落，推荐常规外科手术取出封堵器并修补ASD1C;部分封堵器较小，且脱落后游离于左心房、右心房、肺动脉、主动脉者，建议尝试用抓捕器抓捕后经鞘管取出2C;如果封堵器卡顿于瓣膜或进入左心室或右心室者，为防抓捕时损伤心脏瓣膜或腱索，推荐直接外科开

6、胸取出封堵器后修补ASD1Co残余分流术后早期封堵器内可出现星点状分流，一般封堵器内的残余分流不需要处理，封堵器内皮化后残余分流将会消失。在封堵器覆盖范围以外发现的残余分流，如果分流5mm,视具体解剖条件，建议再置入1枚封堵器，保证完全封堵；如分流5mm,建议暂时不处理2C0心律失常术中由于手术操作刺激心脏，常会发生各种心律失常，包括室上性心动过速、窦性心动过缓和室性早搏等,一般不需特殊处理，停止刺激后心律将恢复。封堵器置入后，其对房室结及其周围组织摩擦会造成暂时性水肿，患者可能会出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、房性早搏或室性早搏等心律失常，发生率约为3.9%o如果术中放置封堵器后立即出现房室

7、传导阻滞，建议收回封堵器，待心律恢复后更换小一号封堵器再次尝试，若仍出现房室传导阻滞，推荐放弃封堵1Co若术后出现度二型或I度房室传导阻滞，推荐尽早外科手术取出封堵器并修补ASD1C;若术后新发I度或度一型房室传导阻滞，可以使用糖皮质激素治疗，一般观察期710d,如心律仍不能恢复，推荐积极取出封堵器并修补ASD1Co头痛或偏头痛头痛或偏头痛：其发生率可达15%,疼痛的表现因人而异，有的伴恶心、呕吐、耳鸣、听力下降或肢体麻木。除与个体差异有关外，多发生于封堵器选择过大致其表面不能完整内皮化，或为术后抗血小板治疗不够或存在阿司匹林抵抗，导致微小血栓形成并脱落阻塞脑血管所致，推荐可适当延长抗血小板治

8、疗至1年，并酌情加用氯口比格雷治疗3个月1Ao对于药物治疗无效且难以控制的剧烈头痛患者，建议外科手术取出封堵器并修补ASD2C1封堵器磨蚀为ASD封堵术后严重并发症,发生率0.043%0.3%,其原因可能为缺损残端较短而封堵器偏大，置入的封堵器与主动脉和心房壁摩擦引起。故应严格掌握适应证，对缺损较大、残端较短者应谨慎置入封堵器。推荐外科手术取出封堵器并修补ASD和屡口1C0出血或血栓栓塞其发生率约1%,一旦发现血栓，应加强抗凝治疗，如血栓移动度较大，有发生脱落风险者，推荐外科手术取出封堵器并修补ASD1C1心包积液/心脏压塞为ASD封堵术后严重并发症，发生率0.5%1.5%。术后即刻发生的心包

9、积液，多为导丝或导管穿破心房或肺静脉所致，如心包积液量少可以观察生命体征，中-大量心包积液会导致心包压塞，推荐立即行心包穿刺引流处理，积极处理后心包积液无明显减少者需急诊行外科开胸探查1C0术后有部分患者会出现迟发心包积液，应该加强超声心动图随访，密切监测心包内积血情况，中-大量心包积液需行心包穿刺或开窗术，严重心包压塞推荐开胸探查1Co空气栓塞空气栓塞引起的并发症包括急性心肌梗死、脑卒中或体循环栓塞等。预防空气栓塞最主要的措施是降低空气进入密闭输送系统的机会，封堵器在体外用50m1注射器高压冲洗数次，直至装载鞘内无气泡出现为止；输送鞘进入左心房后要缓慢抽出内芯，同时缓慢经输送鞘尾端的止血阀进

10、行抽吸排气;封堵器送入输送鞘时,应在装满水的盘子中进行,推送动作要平缓，降低空气吸进输送鞘的机会。对于高度怀疑空气栓塞的患者，应立即停止操作，快速评估气道稳定性、呼吸情况以及进行对症支持治疗，包括高流量吸氧、提高心率、机械通气、输液、血管加压药甚至高级生命支持。二尖瓣关闭不全术后即刻出现的二尖瓣关闭不全，可能与封堵器影响二尖瓣活动有关，封堵器释放前一定要多切面判断封堵器与二尖瓣距离，如二尖瓣直接接触封堵器，推荐放弃封堵治疗1Co封堵术后进展性二尖瓣关闭不全的发生率为10%37%,可能与封堵术后心脏形态重塑有关，介入封堵时患者年龄越大且ASD越大，发生二尖瓣关闭不全的可能性越大。轻度或无明确血流动力学意义的二尖瓣关闭不全，可密切随诊观察；如二尖瓣病变达手术指征者，应择期外科手术处理。参考资料1.标准与规范I常见先天性心脏病经皮介入治疗指南（2023版）.中华医学杂志.2023-11-12.