最新：中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）重点内容.docx

《最新：中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）重点内容.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）重点内容.docx（26页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）重点内容中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，根据国内外循证医学指南制订标准化方法与步骤，组建多学科指南制定专家工作组，基于近5年发表的国内外老年骨质疏松症相关研究证据，围绕中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）梳理的临床问题，结合新调研确定的临床问题，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级,对其进行更新，发布了中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023），旨在更好地规范和指导我国老年骨质疏松症的临床诊治工作，

2、为患者提供安全、高效的医疗服务。老年骨质疏松症的病理特征：骨矿含量下降，骨微细结构破坏，表现为骨小梁变细、骨小梁数量减少、骨小梁间隙增宽。由于男性峰值骨量高于女性，出现骨丢失的年龄迟于女性，而且雄激素水平的下降是渐进式，而非断崖式，故老年男性骨丢失的量与速度都低于老年女性，老年男性骨质疏松的程度轻于女性。进入老年期后，破骨细胞和成骨细胞的活性都下降，骨代谢处于低转换状态，故老年骨质疏松症是低转换型。雄激素缺乏所致的老年男性骨质疏松症可以是高转换型。老年骨质疏松症的发病因素和发病机制：增龄造成的器官功能减退、组织细胞老化是主要因素。除内分泌因素外，多种细胞因子也影响骨代谢，降氐成骨活性。钙和维生

3、素D的摄入不足皮肤中维生素D的合成底物向维生素D的转化不足,肝、肾功能减退，维生素D的羟化不足，骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，对骨骼的应力刺激;咸少，对骨代谢调节障碍，均影响骨代谢，导致成骨不足，破骨有余，骨丢失，骨结构损害，形成骨质疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，这些疾病及相关的治疗药物，都可能引起继发性骨质疏松症。近年来，针对原发性骨质疏松症发病机制的研究有了长足发展，细胞衰老、肠道菌群和骨免疫紊乱、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控、骨形态发生蛋白9、成骨细胞能量代谢及铁稳态、铁死亡等在原发性骨质疏松症发生发展中均发挥重要作用。本指南相关临床问题推荐意见及依据临床

4、问题1：骨转换标志物(boneturnoverbiochemica1marker,BTM)在老年骨质疏松症诊疗中的应用价值及其选择。推荐意见2:(1)BTM能反映骨转换状态(高转换或低转换)，具有灵敏度、特异度高的特点，可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否为继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐工型胶原N端前肽(aminotermina1prepoptidetypeIproco11agen,PINP)和血清I型胶原C末端交联肽(C-termina1te1opeptideoftypeIco11agenzCTX)作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测

5、较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个月开始检测，每隔36个月检测1次。(IB)(2)应预先检测BTM的基线水平，作为对照。复测时应采用相同测量方法，并与最小有意义变化值(1eastsignificantchange,1SC)比较，以便除外系统误差，正确判断BTM改变的临床意义。(2C)推荐依据：BTM灵敏度、特异度强,可用于骨质疏松症的风险预测、判断骨转换类型、治疗监测、疗效评估和鉴别诊断。此外，BTM对于骨质疏松的机制研究、药物研发和流行病学研究也具有重要意义。BTM在抗骨质疏松治疗3个月后即可检测出变化，远早于骨密度监测1年后变化，因此对早期诊断及疗效监测更为有利。高骨转换型骨

6、质疏松症患者在抗骨吸收治疗初期，骨吸收标志物和骨形成标志物水平都呈现快速下降趋势；而低骨转换型患者,骨形成标志物和骨吸收标志物水平在促骨形成治疗过程中表现出上升趋势。同时，骨转换被抑制提示抗骨吸收治疗有效。2010年国际骨质疏松基金会骨转化标志物用于骨折风险预测和骨质疏松症治疗监测的共识及2012年美国骨健康联盟骨转化标志物共识均推荐将血清P1NP和CTX为首选的骨吸收和骨形成标志物。临床问题2:定量计算机断层扫描(quantitativecomputedtomography,QCT)如何用于老年骨质疏松症的诊断？推荐意见2:(1)QCT在老年人群中的诊断标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度

7、平均值，腰椎QCT骨密度绝对值120mgcm3为骨密度正常，80-120mgcm3为低骨量，80mgcm3为骨质疏松。(2B)(2)建议QCT与临床影像检查的胸、腹部或髓部等CT扫描同时进行，单独扫描时应尽可能采用低剂量CT扫描技术。(2C)推荐依据：QCT是利用临床CT扫描的数据，经过QCT体模校准和专业软件分析，对人体骨骼进行骨密度测量的方法49。QCT能分别测量松质骨和密质骨的体积密度，可以较早反映骨质疏松骨量的丢失，该方法通常与临床CT扫描同时进行，利用CT三维容积数据进行分析50。QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度,与双能X射线吸收法(dua1energyX-raya

8、bsorptiometryzDXA)相比，可以避免因脊柱增生退变、血管钙化或体重等引起的测量误差，从而更敏感地反映骨质疏松情况51,尤其是QCT通常与临床CT扫描同时进行，可以利用现有CT数据来诊断骨质疏松症52530中国老年学和老年医学学会、中华医学会健康管理分会联合11家学组的专家组根据国际临床骨测量学会(Internationa1SocietyforC1inica1DensitometryJSCD)2007年发表的关于成人骨质疏松症管理中QCT的临床应用共识和美国放射学会(AmeriCanCO11egeofRadio1ogACR)2008年发表的关于肌肉骨骼QCT骨密度性能实践参数的指南

9、及其2013年的修订版54-55,并结合基于中国的大数据论证结果制订出了适合中国人群的诊断标准，QCT在绝经后女性和老年男性人群中诊断骨质疏松症的标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值120mgcm3为骨密度正常，80-120mgcm3为低骨量，80mgcm3为骨质疏松51,56。基于中国人群的观察性研究显示，利用低剂量CT的机会性筛查可识别大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，预测椎体骨折风险并预防骨折的发生。2023年1篇中国多中心横断面研究显示57,中国50岁以上人口中,QCT对女性骨质疏松症检出率为29.0%,男性为13.5%,女性中检出率与DXA相当，但在男性中患病

10、率增加了1倍。基于1DCT的机会性筛查可以识别更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨质疏松症的诊断和治疗。2023年发表的病例对照研究发现,QCT的骨质疏松症检出率明显高于DXA(40.3%vs.13.2%,P0.001),在中国老年男性人群中，脊柱QCT的骨质疏松症检出率高于DXA,而懿关节部位的DXA结果在预测脆性骨折风险方面更有效58。2018年发表的1篇病例对照研究显示,DXA（腰椎和醺关节）的骨质疏松症检出率为10.9%,QCT的检出率为45.1%,DXA（腰椎正位、骸部）对老年人群骨质疏松的检出率低于腰椎QCTz利用腰椎QCT测量骨密度对老年人群骨质疏松的诊断具有重要价值59。临床问题3

11、:老年骨质疏松症患者如何补充钙剂？推荐意见3:（1）老年骨质疏松症患者普遍存在钙与维生素D不足或缺乏。联合补充钙与维生素D可以增加腰椎和股骨颈的骨密度，小幅降低额部骨折风险。老年骨质疏松每日摄入元素钙的总量为IoOo1200mg,可耐受最高量为2000mg,除饮食补充外,每日尚需补充元素钙500-600mg,钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性。（IB）（2）高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。（IC）（3）建议多晒太阳促进皮肤内生维生素D的形成，进而促进肠道内的钙吸收。（2B）推荐依据：钙和维生素D是维持骨骼健康的重要元素。中国居民膳食指南（2023）60建议老年人（65岁）每日

12、钙的摄入量为1000mgo原发性骨质疏松症诊疗指南(2023)61建议50岁以上中老年人每日元素钙摄入量为10001200mgo然而，中国人群日常饮食中的钙含量通常偏低。因此可通过饮用牛奶或补充钙剂来增加钙摄入量，使钙总摄入量达800-1200mgdo临床问题4:老年骨质疏松症患者如何预防跌倒？推荐意见4:(1)推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。(IB)(2)老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。(2

13、B)推荐依据：研究显示,在中国老年人中，与跌倒显著相关的危险因素包括高龄、女性、助行器使用、生活环境、慢性疾病、药物使用、视力障碍等73。苏格兰校际指南网络(Scottishinterco11egiateguide1inesnetwork；SIGN)于2023发布的骨质疏松管理和脆性骨折预防指南和英国国家骨质疏松症指南工作组(thenationa1osteoporosisguide1inegroup,NOGG)2023年发布的骨质疏松症预防和治疗临床指南均建议：对于所有骨质疏松症和脆性骨折患者都应进行跌倒评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的运动方案74-76。预防跌倒的措

14、施有77:规律锻炼：力量训练可以改善腿部肌肉的强度，进而提高行走时的稳定性78。特别要加强对下肢肌肉力量的锻炼,可以通过提踵、直腿后抬等方法进行锻炼。老年人应科学选择适合自身的运动形式和强度,停止运动可使本就处于衰老阶段的身体功能加速衰退，进一步增加跌倒风险79-80。穿合身的衣裤，穿低跟、防滑、合脚的鞋有助于预防跌倒。运动时穿适合运动的衣裤和鞋。老年人在挑选鞋时应更多考虑其安全性。鞋底要纹路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材质应柔软，有较好的保暖性和透气性。鞋的固定以搭扣式为佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路时起到一定支撑和缓冲作用。最好选择坚固防滑并且为踝部提供支撑的低跟鞋81-82。科学

15、选择和使用适老辅助器具，主动使用手杖。老年人应在专业人员指导下，选择和使用适合自己的辅助工具。常用适老辅助器具包括：手杖、轮椅、适老座便器、适老洗浴椅、适老功能护理床、视力补偿设施和助听器等。手杖可发挥辅助支撑行走的作用，是简便有效的防跌倒工具83。进行家居环境适老化改造，减少环境中的跌倒危险因素。地面选用防滑材质，保持地面干燥；室内照度合适，避免大面积使用反光材料，减少眩光。灯具开关位置应方便使用。摆放座凳，方便老年人换鞋和穿衣。床、坐具不要过软，高度合适。淋浴间、座便器、楼梯、床、椅等位置安装扶手84。防治骨质疏松症，降低跌倒后骨折风险。老年人应均衡饮食，选择适量蛋白质、富含钙、低盐的食物

16、；避免吸烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。天气条件允许时，日照至少20mind体育锻炼对于防治骨质疏松症具有积极作用；应定期进行骨质疏松风险评估、骨密度检测，及早发现骨质晞松。一旦确诊骨质疏松症，应在医务人员指导下规范、积极治疗85。遵医嘱用药，关注药物导致的跌倒风险。就诊开处方前，老年人要向医师说明正在服用的药物；如果处方中有新药，要咨询新药是否会增加跌倒风险。遵医嘱用药，不要随意增减药物；避免重复用药；了解药物的副作用；应用作用于中枢神经系统、心血管系统等的药物后，动作宜缓慢,预防跌倒86。临床问题5:如何对老年骨质疏松症患者进行运动干预？推荐意见5:(1)推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化(运动方式、频率、时间及强度)、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度