18年自考外科护理学(二)考试重点一.docx

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1、1 .颅内压（intractable pressure , ICP ）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺来测定。成人正常ICP为0.7-2.0kPa。引起颅内压增高的原因主要有:颅腔内容物体积增大；颅内空间相对变小；颅腔容积缩小。2 .库欣反应（Cushing response）:颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即成为库欣反应。3 .颅内压增高的“三主征”:头痛（最常见）、呕吐侈呈喷射状）、视神经盘水肿（IICP客观征象），是颅内压增高的典型

2、表现。4 .成人每日补液总量不宜超过2000ml,其中含钠溶液不超过500ml,并保持每日尿量不少于600ml o5 .防止颅内压骤然升高:休息;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘；及时控制癫痫发作;躁动处理:寻找并解除患者躁动的原因。6 .常用治疗方式:降低颅内压,减轻脑水肿;激素治疗:遵医嘱给予糖皮质激素并观察有无不良反应；冬眠低温疗法或亚低温疗法（停用冬眠低温治疗时,应先停物理降温，然后停冬眠药物）。7 .病情观察:评估意识状态:Glasgow昏迷评分法（E/V/M）;监测生命征象:观察顺序是先呼吸，次脉搏,再血压，最后体温,以防止患者受刺激后出现躁动而影响观察结果的准确性;观察瞳孔的直

3、接、间接对光反射;监测颅内压。8 .脑室引流护理:妥善固定引流管:引流管口高于侧脑室平面10-15cm z以维持正常的颅内压；控制引流速度:术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压突然减低，导致意外发生;保持引流通畅:防止引流管受压、扭曲、成角、折叠;若引流管无脑脊液流出，应查明原因，及时处理;观察引流液的颜色、量和形状；预防感染；拔管:若患者无头痛、呕吐等症状，即可拔管;否则，需重新放开引流;拔管后应观察切口处有无脑脊液漏出。9 .小脑幕切迹疝的临床表现:颅内压增高症状倨U烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐；进行性意识障碍；瞳孔改变:患侧瞳孔变小，逐渐散大，直接和间接对

4、光反射均消失，并有上眼睑下垂及眼球外斜；运动障碍:病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性；当脑干严重受损时，可出现双侧肢体自主活动消失，甚至去大脑强直发作；生命征象变化:高热(4C)或体温不升，心率减慢或不规则,血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白等，最终因呼吸、心跳相继停止而死亡。10 .枕骨大孔疝:剧烈头痛，频繁呕吐颈项强直或强迫头位;生命征象紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，而呼吸骤停发生早;因脑干缺氧泪童孔可忽大忽小。11 .大脑镰下疝的临床表现:对侧下肢轻瘫才非尿障碍。12 .脑疝的护理措施:迅速脱水疗法;密切观察尿量及脱水效果;保持呼吸道通畅,给予氧气吸入3mLm

5、i观察生命体征,15-30分钟记录;做好术前准备。13 .头皮损伤:是最常见的颅脑损伤，包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。14 .治疗要点:头皮血肿:血肿较小者无须特殊处理,1-2周可自行吸收;较大血肿者可在无菌操作下，穿刺抽出积血,再加压包扎;头皮裂伤:立即加压包扎止血,尽早清创缝合;头皮撕脱伤:应在加压包扎止血、防止休克的前提下实施清创缝合术。15 .颅底骨折临床表现：骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏框周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁、枕下部少见16.颅盖骨折:单纯线性骨折:无须特殊处理，

6、关键是处理因骨折二引起的脑损伤或颅内出血；凹陷性骨折：有脑受压症状或颅内压增高表现、开放性粉碎性骨折时,应手术复位或全部摘除碎骨片。17 .颅底骨折手术指征:有无压迫脑神经,如视力减退、疑为骨折片血肿压迫视神经时行视神经管探查减压；脑脊液下漏大于1夜未停止者，考虑手术修补屡口。18 .脑脊液漏的护理:体位:采取床头太高30。卧位;保持局部清洁;防止颅内压增高；操作禁忌:有脑脊液漏者，禁止腰穿；脑脊鼻漏者，禁止鼻饲、经鼻呼吸或行鼻导管给氧等;估计脑脊髓液漏出量。19 .脑震荡(cerebral concussion ):为最常见的轻度原发性脑损伤是指头部受伤后出现的一过性脑功能障碍，无肉眼可将的

7、神经病理改变，但在显微镜下可见脑神经组织结构紊乱。20 .脑震荡的临床表现:意识障碍，出现逆行性遗忘;神经系统检查无阳性体征，常有头痛、头昏、恶心、呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压下降、心动缓慢、呼吸微弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失等伴随症状。21 .脑挫伤的临床表现:意识障碍:是脑挫伤最突出的临床表现;局灶症状和体征:可出现相应的神经功能障碍或体征,如失语、偏瘫等;头痛、呕吐；颅内压增高和脑疝:因继发颅内血肿或脑水肿所导致。22 . 颅内血肿的临床表现(硬脑膜外血肿):意识障碍:典型为伤后昏迷有&ldqu。;中间清醒期&rdqu。;患侧瞳孔先缩后散对光反射消失;锥体征:对侧肢体肌力减退、

8、偏瘫;颅内压增高表现;生命体征:早期血压升高;脑萎缩,血供不足。23 .脑震荡的治疗要点:一般不需要特殊治疗，卧床休息1-2周,可完全恢复。少数患者长时间存在头痛、头晕等症状，可适当给予止痛、镇静、营养支持等处理。24.脑裂挫伤的治疗要点:防治脑水肿:是治疗脑挫伤的关键,采用脱水、利尿剂和限水;促进脑功能恢复:应用神经营养药物，如能量合剂等;严重者可行脑减压术或局部病灶清除术。25 .脑损伤护理措施:(1)现场急救:保持呼吸道通畅:清除异物，头偏向一侧，迅速清理口鼻分泌物、血液、呕吐物等;抗休克:快速补充血容量;包扎伤口:开放损伤可在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，避免脑组织受压；做好记录:

9、详细记录生命体征、意识、瞳孔情形。(2)病情观察:意识障碍:是最常见的变化之一;生命体征:应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压；若间脑或脑干损伤可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热;伤后数日体温升高，常提示有感性并发症;瞳孔:两侧瞳孔的形状、大小对等和对光反射(伤后一侧瞳孔先缩小，继之进行性散大，伴对侧肢体瘫痪、意识障碍提示脑受压和脑疝;双侧瞳孔散大、对光发射消失、眼球固定,多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔缩小，对光发射迟钝，提示蜘网膜下腔出血)；神经系统体征:继发性脑损伤逐渐出现，进行性加重。26 .蜘网膜下腔出血:处理原则:出血期间绝对卧床病因治疗:颅内动脉瘤破裂引起。27 .脑

10、卒中(brain stroke ):是各种原因亲戚的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄和闭塞以及非外伤性的脑实质出血，并引起相应临床症状和体征；分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中。28 .缺血性脑卒中:短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack z TIA )神经功能障碍持续时间不超过24小时,患者单侧肢体无力、感觉麻木、一时性的黑蒙及失语;可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemicneurological deficit zRIND)神经功能障碍的持续时间超过24小时，可达数日,也可完全恢复;完全性脑卒中(complete stroke ,

11、CS )神经功能障碍长期不能恢复。29 .出血性脑卒中:患者突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清，一侧肢体无力，半身麻木;严重者出现意识障碍和生命征象紊乱。第十五章胸部疾病患者的护理L紧急处理而不容许更多的检查:呼吸道梗阻;反常呼吸;开放性气胸；张力性气胸;大出血;急性心包填塞。2 .胸部损伤的临床表现:胸痛:是主要症状，呼吸时加重，伴压痛;呼吸困难;咯血;(失血性)休克。3 .肋骨骨折(rib fracture ):是指肋骨的完整性和连续性中断是最常见的胸部损伤;可分为单根或多跟多段骨折、多跟单段骨折，多见于第4-7肋。4,气胸(pneumothorax):是指胸膜腔内积气；根据胸膜破口的情况

12、及发生气胸后对胸膜腔内压力的影响,可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。5 .临床表现:闭合性气胸:胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸:呼吸困难,严重者出现发组、休克在伤口处听到&ldqu。嘶嘶&rdqu。;声。张力性气胸:极度呼吸困难、口唇和面部发组、烦躁不安或濒死感，甚至休克。6 .急救护理:开放性气胸应立即封闭胸壁伤口，阻止气体继续进入胸膜腔，用无菌凡士林抹纱布加厚敷料于呼吸末封闭伤口，然后穿刺胸膜腔才由气减压。7.凝固性血胸(coagulating hemothorax ):是指由于去纤维蛋白作用不完全，积血即可凝固成血块。8.

13、进行性血胸(progressive hemothorax ):是指持续大量出血所致胸膜腔积血。9,血胸患者成年人出血量在500ml以下(小量)，500- 1000ml仲量)，1000ml以上(大量);若出现急性出血，可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量减少等失血性休克表现。10.进行性血胸的征象:症状逐渐加重,持续脉搏加快，血压下降或经输血补液仍不稳定；红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容进行降低；胸膜穿刺抽血后积血又迅速增加，或抽出的血液迅速凝固;胸部X线显示胸膜腔积液阴影不断增大;胸膜腔闭式引流血量每小时超过200ml持续3小时以上。11.心脏破裂(cardiac rupture):多由尖

14、刀、锐器、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致。12.心脏压塞征(cardiac tamponade ):心包腔内压力升高，压迫心脏病限制心室舒张，形成心脏压塞征。13.Beck三联征:静脉压增高,1.47kPaQ5cmH2O);心音遥远、脉搏细弱；脉压小,动脉压减低甚至很难测出。14胸腔闭式引流的护理措施：Q)妥善固定与密封管道：使用前检查引流管是否通畅和整个装置包括皮肤切口处是否密封；水封并使玻璃管进入水中3-4cm，始终保持直立；搬运病人或更换引流管时需双重兼闭引流管以防空气进入;遇有导管连接处松脱或引流瓶损坏，应立即将近端胶管钳夹或折叠后捏紧,消毒连接处再连接新引流瓶；若引流管自胸壁伤口脱出，应

15、立即用手指捏紧引流口周围皮肤，再用凡士林纱布或胶布封闭引流口。(2)严格无菌操作:引流装置是否保持无菌。(3)保持引流通畅:引流通常时，引流瓶长管水柱随呼吸上下波动4-6cm,并有气体或液体自引流管排出。(4)观察引流情况:观察水封瓶内的液体冒泡情况;定时观察引流管是否通畅,引流液的色、质和量，并详细记录;观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度(4-6cm );胸壁引流伤口处敷料保持清洁干燥,一旦渗湿，及时更换；引流量多、持续呈现红色或伴有凝血块，提示胸膜腔内有活动性出血，应当立即报告医生并做好开胸术前准备。(5)拔管:拔管指征:一般术后48-72小时引流液量减少、颜色变淡,24小时内引流液量少于50ml、脓液少于10ml x无气体溢出，患者无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，胸部X线提示肺膨胀良好时即可考虑拔管。拔管后24小时内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难，局部有无漏气、出血和