2021 冠状动脉血运重建指南解读.docx

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1、2021冠状动脉血运重建指南解读建议类别证据等级(COR)(LOE)1BNR0L提高冠脉血运重建公平性，医患共同决策建议. 一一对于需要冠脉血运重建的患者，无论性别、种族或民族，治疗决策都应基于临床特征,并应努力减少护理差异.11议类别证据等级糖7(COR)(LOE)SR、1c n1.在接受血运a建的患者中，决策应以免者为中心,即考虑息者的意助和目标.文化僖仰.健*康嘉界和社会因索,并与惠者阊圉的支持系统合作.1r n2.在接受冠脉造影或血运H速的患者中.应援供关于获标,风馅.治疗结局和选獐PO和CABG的足券信息,如果可能的话应给予患者足够时间进行决策考虑,以改善格床结局。* 目的是根据患者

2、的意愿，使用科学的证据做决定* 共享决策对以患者为中心的治疗方案很重要* 临床医师必须提供基于证据的风险和获益评估，并告知各种治疗选择的花费02.术前评估及多学科心脏团队合作* 多学科心脏团队已成为血运重建策略选择的重要组成部分* 心脏团队的运行应遵从合作、互相尊重和共同致力于达到最佳治疗效果的原则建设类别证据等级.7Z建议(COR)(LOE).对于佳治疗策略仍不清整的患者.心哝团队应包括介入心脏病术者.心外科医肺和临床医生1BNR以改善愚而后.心脏团队应考虑的因素合并奇左主干病变多支血骨病变糖尿病收缩功能不全术者经验和手术成功率PCM高解剖复杂程度（例如分叉 srfnfiegg3病变,高SY

3、NTAX枳分）靛血功耻如仅，外科手术风险心脏微腹病衰弱将性肿瘤终末期用病p手术风险不稳定状态或休克患者意愿无法依从或不踪接受DAPT患者社会支持宗教信仰患者教育知识水平和理蔚能力COPD免疫抑制状态神经系统疾病肝病/月柳化钙化/凝化主动脉主动脉瘤STS评分系统预测接受CABG手术的不良事件尤其对于高死亡风* STS评分系统预测价值优于EuroSCOREII系统,险人群（5%）*对于肝硬化、衰弱、营养不良人群需使用其他预测工具建议类别(COR)证电等级(LOE)建议B-NR对于考虑CABG的皇者，推荐使用STS风哙评分评估患者手术风险.。3,病变严重程度的评估冠脉造影SYNTAX评分仍是目前使用

4、最广泛的指导多支病变患者血运重建方式的风险评分工具，但存在评分繁琐和观察者变异性大，缺乏临床变量等问题；全面考虑影响手术成功率和影响预后的解剖学复杂因素非常重要。建议类别(COR)证据等级(LOE)建设B-NR对于多支血曾病变遇匕，评估码分疏性，例如使用SYNTAX弹分,可能存助于播导血运iim方式.冠脉生理学* FFR和iFR是两种最常用的评估病变严重程度的生理学方法* FAME2研究中，在FFR异常的患者中行PCI在死亡，心梗或紧急血运重建方面优于药物治疗，其获益主要来自缺血驱动的血运重建减少* FAME试验中，与仅通过造影指导的PCI相比，对于狭窄超过50%且FFR异常的患者，PCI降低

5、了 1年的复合终点事件风险，该获益维持至2年* 对FFR 0.80或iFR 0.89的患者推迟PCI,长期 MACE风险较低。对FFR和iFR处于临界数值，需进一步评估缺血程度或进行其他检查。建议建议类别(COR)LOE腔内影像学对于心发痛或类似症状.未证实的心肌簌血患L若耳际造影提示中度狭窄病变,推荐使用血流储备分数(FFR)比事时无波比(iFR)来指号进行PCI决策.对于J豚遭影提示中度狭窄且FFR0.80或iFR0.89的稳定患者.不应迸行PQ.* IVUS特别适用于累及左主干的病变，在这些病变中，由于血管重叠或缩短，冠脉造影的准确性受到限制* IVUS可提供详细的横截面图像，可准确评估

6、病变特征，包括管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架的贴壁和膨胀*vus提供的最小管腔面积已被证明与生理学指标相关* 对中度狭窄的左主干病变，研究表明IVUS测量的最小管腔面积超过675 mm2延迟干预是安全的，尽管较小的临界值(454.8mm2)可能更适合亚裔患者* OCT已被证明与IVUS测量值密切相关，但由于OCT需要血液清除，其对左主干开口病变成像的有效性有限建议类别(COR)证据等级(LOE)建议B NR对于左主干中等狭冬的患者，血管内超声(WUS)有助于确定病变严重程度.04. STEMI患者的血运重建梗死动脉建议&议奥别(COR)LOE发作小于12小时的STEMI

7、患者.应买第PCI以改生存率.对于STEMI合弁心源性休克或血濠动力学不检定的患者,无论发作时向是否存在延运.均应实崎PQ史CABG （当PO不可行时）.以福高生存率.BR对于STEMI出现机摄并发症（如室间IS#孔.因扎头肌覆死如9导致二尖关的不全或茄直壁健驾）.推再在外稗手术时行CABG,以报高生存率.对于溶检失依的STEMI息容.故迸行畏死动豚扑救慢PG以改善临床结局.B R对于便接受了溶栓治疗的STEMI患者,在32句、时内行冠脉造影.必时行PCI合理的.B NR对于症状发作12 24小时就渗的勘定STEM噂看,为改善格原结局行PCI是合理的.II议类别(COR)LOE适议BNR对PC

8、I不可行史不成功的STEMI患者,有大面枳心肌处于危除状态,为改善格床结局,作为再潜注治疗的一肿方式,导诊走索急CABG蜃有效的.CEO对于合并持续心肌簌血、产急性心力衰蝎或危及生命的心It失常的STEMI愚1L无论发病是否存在时间延迟,PCI都是获益的.CEO对于症状发作超过24小时.慢死冠除完全闭室且无产缺血征象.无症状程定的STEMI患札不应进行PO.对曰接PCI失依的STEMI委札下列情况不应进行紧急CABG:无我血或没有大面积心机处于危险状态,史由于无U流或较乏远端良好纪血管,外科血运重建不可行STFM E * *nWM*09*STEMI患者血运重建的指征（未接受溶栓治疗的患者）非梗

9、死血管* 随机对照试验表明与仅对罪犯血管行PCI相比，分期PCI (院内或出院后)可降低MACE,最长可在心梗后45天内进行。但大部分试验仅包括了低复杂性病变的患者* 对于STEMI合并复杂多支血管病变患者，在梗死动脉成功PCI后，择期CABG仍然是合适的血运重建选择* 在决策血运重建的必要性和方式时，心脏团队应考虑非罪犯动脉是否适合PCI、病变复杂性和血运重建的风险、存在缺血心肌的风险程度以及患者合并症，包括预期寿命，慢性肾功能不全或急性肾损伤等重要合并症* 在成功进行直接PCI时，应谨慎选择患者对非梗死血管狭窄同期进行PCI,最适合完全血运重建的患者包括无并发症的梗死动脉PCI、左室舒张末

10、压正常(V 20 mmHg)、肾功能正常、预期对比剂容量小于3*肾小球滤过率、病变解剖简单的非梗死动脉病变患者*对大多数合并多支血管病变的STEMI并发心源性休克患者，推荐仅对罪犯血管行直接PCI, CULPRIT-SHOCK试验表明，与同期多支血管PCI相关的风险包括容量超负荷、对比剂肾病和非梗死动脉缺血井发症，这些并发症可能导致血流动力学进一步恶化STEMI合并多支血管病变的血运重建策略05. NSTE-ACS患者的血运重建NSTE-ACS患者侵入性策略时机推荐06. SIHD患者的血运重建改善生存率降低心血管事件和改善症状SIHD患者的血运重建策略07.首选PCI或CABG的情况复杂病变

11、患者糖尿病患者既往CABG患者 DAPT依从性08.特殊人群血运重建妊娠患者老年患者慢性肾病（CKD）患者CKD患者在导管室接受冠脉造影的推荐措施非心脏手术前患者血运重建以减少心律失常n议对于多形住重逢或心口停的患者，梅程对显蕾的区收网交进行血运以横生谆率.对于网峥咫熏介号的插靖性形il包者,不接再为了用防2发住室透而进行血运ua同种异体心脏移植患者it议类别(COR)LOECLD对于有CM移植物血管病变和产氧 近蜴、节段懊S脉病变患L行PC血运型建是合理的.自发性冠状动脉夹层(SCAD)患者it议类别(COR)10ECLDC-LD对于尽管进行了保守治疗,仍存在血濠动力学不穰定或持续缺血的SC

12、AD患者.如累可行.可考虑行WTSCADa.不应进行常皿运30./蚊类别(COR)09. PCI的一般手术问题楼动脉和股动脉入路WACSaPCI.推程境动稣入期50动脉减少了死亡,血管并发WTSIHDBWmSPCI.推再横动陈入扇较般动豚少了耳刑部位出血制血管并发症.支架选择类型it议类别(COR)LOE建议1，对于接受PCI的患者.疳可使用DES优于BMS,可我少再狭平、心梗为急住支架内血楼.血管内成像(IVI)的使用&汉奥剧(COR)LOE国议r r对于双行冠脉支架植入术的患者 IVUS有助于手术招身.尤JW左主干或加汆的码支架植入术,IUM&br好件.2aB R对于货行超豚支架植入术的息

13、害.*了左主干开口fHL OCT可作为VUSWH以湾身手术撞作.&c L0对于支架失败的肃,方疣支架失效的机, ttmVUS*DOCTMttRe血栓抽吸建议类别(COR)LOE对于STEMI患畲，flMPGgmte检*ft是无效的.钙化病变建议类别(COR)LOEit议2BR独BN对于纤缰化W普化病文使用*胸术行BWHftM助于手术电功章.对于肝蜡化或产m眄化麻费.使用跳遢畏埃及切.裨财理丁张.童光成膨m脉内碎石木对黑烧进饰M4S用的.大隐静脉(SVG)病变if仅鹰蚊类别(COR)LOE对于知对SVG行PO的画者.为H低远端楼风除,在技术可行的情况下,使用栓塞保护我合逢的.对于CABG患者.如累为自体病变行PC国可行的.选择对自体包脉行PO优于对SVG行PQ对于SVG懵慢闭的遇昌，不应对SVG行域皮面运Bil慢性完全闭塞(CTO)病变SB议类别(COR)10E“议r r对于存在药物治疗无效的通固性心及疮.在处理完非CTO痛变后,如解剂合适，对CTO行PCI对改善成状的获秣仍不清依.陵议类别（COR）