上消化道出血病人的紧急处置与护理.docx

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1、上消化道出血病人的紧急处置与护理概述急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出亚的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之如果处置不及时可能会出现生命危险。Treitz初带工招肝胆乐历冷猊王正解剖结构及生理功能消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。食管下颌下腺指肠升结肠横结肠空肠降结肠比状结肠直肠工十*腮腺舌下腺 11、消化管:口腔f 咽f食管f胃f小肠（十二指肠、空肠和回肠）大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）f肛门（1）食管:食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。可分三段：颈段、胸

2、段和腹段。第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约 40cmo狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。（2）胃第一狭窄第二狭窄I第三狭窄胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门，与十二指肠结合部称为幽门，皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯，左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区(U,Upper)、胃体区(M ,

3、Middle)和胃窦幽门区(L, Lower)胃腺有以下主要分泌细胞：壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血因子，是维持胃pH的主要分泌细胞。主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。黏液细胞：主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门，主要分泌黏液。幽门腺主要分布在胃窦和幽门区，除了含有主细胞外，还含有：G细胞分泌促胃液素；D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素(3)十二指肠十二指肠介于胃和空肠之间，起于胃幽门，止于十二指肠悬韧带，长约25cm,呈C形环绕胰腺头部，是小肠中最为固定的部分。十二指肠由近至远分为四部分：球部：长约45c,属腹膜间位组织，较活动，是十二指肠

4、溃疡的好发部位。降部：长约7-9cm,垂直下行，系腹膜外位，位置固定。距幽门约810cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此；局部黏膜皱褶突起，称为十二指肠乳头，是寻找胆、胰管开口的标志。水平部：长约10c%向左呈水平走向，属腹膜外位，位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成对十二指肠水平部的压迫，引起梗阻，称为“肠系膜上动脉综合征”。升部：长约3 5cm,先向上行，然后急转向下、向前，连接空肠起始部，其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊，位置固定，是十二指肠和空肠分界标志。(4)空肠与回肠2、大消化腺：肝是人体内最大的腺体，也是体内最大的消化腺，分泌

5、胆汁、参与营养物质的合成、转化与分解，参与激素、药物等物质的转化与解毒，具有造血、吞噬、防御等功能。胰是人体内仅次于肝的大腺体，也是消化过程中起主要作用的消化腺，具有外分泌和内分泌两种功能。胰质地柔软，长12 cm 15cm,宽3 cm4cm,厚 1. 5 c2. 5cm,重约 82T17g0大体上胰腺一般分为头、颈、体、尾四部分，四部分之间逐渐变细，但无明显界线，基本以脊柱正中线划分右侧的头颈部和左侧的体尾部。胰头颈部分界可由十二指肠上曲至肠系膜上血管连线来划分。胰头为十二指肠降部和水平部包绕，其下方向左突出于肠系膜上血管后方的部分称为钩突。胰颈部则稍缩窄，位于肠系膜上动静脉前方。胰体尾常以

6、左肾上腺分界，其前方隔小网膜囊与胃后壁相邻，并逐渐变细伸向左上方，最终胰尾可达脾门。通常脾动脉行走于胰体尾部上方，而脾静脉则位于体尾部后方，这对于分辨其前方的胰尾和后方的左侧肾上腺具有重要解剖学意义。胰尾各面均有腹膜遮盖，其余胰腺各部均为腹膜后器官。胰岛主要由4种细胞组成：A细胞、B细胞、D细胞、PP细胞。A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖；B细胞分泌胰岛素，降低血糖；D细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B细胞的分泌；PP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体，每日分泌约7501500ml,pH为7. 48.

7、4。其主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化醵以及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰蛋白酶.糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、竣基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。生理状态下，腺泡细胞合成的酶是以酶原形式存储在细胞内的酶原颗粒中,有些酶如胰蛋白酶原和糜蛋白酶原释放到胰管及十二指肠腔内可被十二指肠黏膜合成、分泌的肠激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。病 因急性上消化道出血可分为二类：急性静脉曲张性出血；急性非静脉曲张性出血。急性静脉曲张性出血非急性静脉曲张性出血（消化溃疡性出血占52.7%）急性静脉曲张性出血的主要病因：肝硬化一肝

8、内血液循环障碍一门静脉高压一食管、胃底静脉曲张一破裂出血。急性非静脉曲张性出血的主要病因：消化道溃疡、消化道肿瘤、抗血小板药、抗凝血药等一急性上消化道出血。临床表现1、上消化道出血临床表现黑便与呕血 对于上消化道出血病症，其特征性表现为黑便与呕血。对于幽门以上部位发生出血者，常出现黑便与呕血情况；对于幽门以下部位发生出血者，常出现黑便。是否存在潜在出血表现：1、呕吐出迅速积聚在胃中的鲜红色的血液则出现呕血。2、胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。3、对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者,特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白（Hb）降低的患者，应警惕上消化道出

9、血的可能性。4、存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS1,见分层图二）中任意项，应考虑为危险性急性上消化道出血。5、严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低均提示严重失血。6、当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液,均提示病情危重。2、血象变化与贫血 急性大出血后多会出现失血性贫血情况，出血早期，红细胞积压、红细胞计数和血红蛋白浓度变化不显著，通常会在34小时以上时段发生贫血。上消化道大出血一般会发生于25小时时段，白细胞计数呈现显著递增趋势，在止血23天后恢复正常。若患者伴脾亢与肝硬化，白细胞计数未出现递增趋势。3

10、、失血性四周循环衰竭 若患者出血量未超过400毫升，则不会有任何症状出现，但如果出血量达到中等量，则易诱发软弱无力、头晕和进行性贫血发生，若患者突然站立，则会出现血压偏低和口渴、晕厥和肢体冷感等症状。大量出血指的是出血量能达到全身血量的30%50%,则容易诱发休克情况出现，以呼吸困难和面色苍白、神志不清和四肢湿冷为主要表现。上消化道出血严重程度分级常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率、血压和实验室检查等）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。及1：上消化道;俶病情严重程度分级分级失血量（mL）血压 心率血红蛋白（mmHg）

11、（次/min） （gL）症状休克指数轻度 10070 - 100晕厥、口渴、少尿0. 51.0重度 1 500收缩压1201.5注：1 mmHg=0. 133 kPa；休克指数=心率/收缩压急性上消化道出血危险程度分层治疗措施1、意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。2、防止窒息：严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。3、循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。4、积极抗休克：尽快补充血容量是最主要的措施，可选择生理盐水、林格氏液、右旋糖、羟乙基淀粉、或其它血浆代用品，进行迅速扩容。5、止血措施：条件

12、允许时行有创血流动力学监测。1、冰盐水洗胃法冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激。肾上腺素能受体，使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血口的，同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血。方法：通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。胃管内注入者，注入前抽尽胃液，注入后夹管0.51小时，再吸引。去中肾上腺素收缩血管作用强烈，应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。2、三腔二囊管压迫止血适用于食

13、管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确，充气要足。胃囊充气200300ml,食管囊压力维持在3040rHg,牵拉固定要确切，定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。3、胃镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血法使用的药物包括15%20%高张盐水、无水酒精、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。4、药物止血急性上消化道出血常用治疗药物主要包括抑酸药物、生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物、止血及凝血药物

14、，根据不同类型的急性上消化道出血，（详见文末止血药）5、手术治疗（1）消化性溃疡出血消化性溃疡出血患者，如出现以下情况，应考虑进行手术治疗。严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。（2）胃底食管静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血患者应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行止血手术，如断流术、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术。上消化道出血急诊诊治流程注：GBS： Glasgow Blatchford Score.格担 * E方拉奇 湾评分；PPI： Proton pump inhibitor, 子 & / *1 ; EGVB： Esophageal-gastric variceal bleeding.食管胃底食管曲张破袋出血;CTA: Computed tomography angiography,计算机断层拒指血营造影术图1.急性上消化道出血急诊诊治流程