临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-3.发热.docx

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1、临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-3.发热问答题1.简要病史：男性，30岁。发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该（江南博哥）询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。发热：程度、热型，有无寒战。腹泻的次数，大便的性状、量、气味，有无里急后重。腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。伴随症状：有无头痛、恶心、呕吐、口干。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指检。治疗情况：是否用过抗菌药

2、物，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题2.发热的伴随症状正确答案：详见解析参考解析：（1）寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、钩端螺旋体病、急性溶血或输血反应。（2）结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等。（3）单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹

3、、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。（5）肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。（6）出血：可见于某些重症感染、某些急性传染病及血液病，如急性白血病等。（7）关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。（8）皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。（9）昏迷：先发热后昏迷见于流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、中毒性痢疾、中暑、流行性乙型脑炎等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒。问答题3.简要病史：男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊

4、就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无受凉、劳累。发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（3）一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史。有无传染病患者接触史。有

5、无烟酒嗜好。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题4.简要病史：男孩，9岁2个月。发热2天，皮疹1天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无受凉、上呼吸道感染。发热：程度，体温变化情况，有无畏寒或寒战。皮疹：部位、形状、颜色、发疹顺序，有无瘙痒，与体温的关系。伴随症状：有无咳嗽、流涕、咽痛，有无头痛、呕吐、腹泻。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。治疗情况：是否用过抗菌药物或退热药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来精神、饮食、睡

6、眠及小便情况。2.其他相关病史生长发育情况。有无药物过敏史。预防接种史。与该病有关的其他病史：既往有无类似情况。有无传染病患者接触史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题5.发热的表现及特点正确答案：详见解析参考解析：（1）体温上升期：此期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等。机理：皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩、浅层血流减少所致，甚或伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加，产热大于散热，使体温上

7、升。体温上升有两种方式：骤升型：体温在几小时内达到3940。C或以上，常伴寒战。小儿易伴惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴畏寒。见于伤寒、结核病、布氏杆菌病等。（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。此期体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多，使产热与散热过程在较高水平上

8、保持相对平衡。（3）体温下降期：由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降到正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式：骤降：体温数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，伴大汗淋漓。见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应。渐降：体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒。问答题6.发热的病史采集要点正确答案：详见解析参考解析：1.病因诱因：有无创伤、受凉。2.主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是弛张热），持续时间，加重或缓解因素。3.伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝

9、脾肿大、出血、昏迷。4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5.诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.相关病史：旅行史、接触史、流行病史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。7.药物过敏史，手术、外伤史。问答题7.【简要病史】女性，24岁，发热5天，左耳道有异常分泌物1天。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。（2分）外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，是否有疼痛和听力改变。（2分）发病诱因，有无头

10、痛和其他伴发症状。（2分）饮食、二便、睡眠变化。（2分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过。做过哪些检查。（1分）治疗情况。（1分）（2）其他有关病史（3分）药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题8.简要病史：男性，52岁，2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。初步诊断：右下肢丹毒。正确答案：详见解析参考解析：问诊内容如下：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊发病可能诱因：如有无足癣、皮肤局部破损等。（2）体温升高和变化情况，有无寒战。右下肢皮肤红、痛的特点

11、，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对行走和右下肢活动有无影响。（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，食欲减退等。（5）发病以来大便、小便和睡眠情况。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素？疗效如何？（二）其他相关病史1有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或服用免疫抑制药物史等。问答题9.简要病史：患者，男，25岁，发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊就诊。初步诊断：呼吸道感染正确

12、答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、头面部外伤和感染。（2）发热程度、热型、是否伴有寒战。（3）双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大。（4）伴随症状：有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。（5）发病以来饮食、睡眠及大小便情况。2.诊疗经过是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、血沉、胸部X片或CT、腹部B超及淋巴结活检。（2）治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。（二）相关病史1有无药物过敏史。2,与该病有关的其他病史有无结核病、肿瘤、风湿性疾病病史。问答题HO.简要病史：患者，女，20岁，

13、发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。初步诊断：系统性红斑狼疮正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累，有无服用药物（如肺屈嗪）。（2）发热程度、热型、是否伴有寒战。（3）口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴有疼痛。（4）伴随症状：有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛、光过敏、口干和眼干、出血倾向，有无外阴部溃疡。（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、抗核抗体谱检查、胸部X片或CT、口腔科检查。（2）治疗情况：是否治疗过，疗效如何。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病

14、有关的其他病史有无反复口腔溃疡史，有无心脏病、肾病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史。月经史。问答题简要病史：女性，28岁。发热伴面颊部红斑10天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂。发热：程度、热型，有无寒战。面颊部红斑：外形，大小，两边是否对称，局部有无不适（如疼痛、瘙痒），与日晒的关系。其他部位有无皮疹。伴随症状：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干和眼干，有无皮肤黏膜出血。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪

15、些检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查。治疗情况：是否用过退热药物和激素类药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史，有无光过敏史。与该病有关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史，有无皮肤病病史。月经与婚育史。有无遗传性疾病家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题12.【简要病史】女性，21岁，发热伴咽痛、咳嗽2天。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因。（1分）热型、具体体温测量值、有无寒战。（2分

16、）有无咳痰，痰的性状。（2分）有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点。（2分）二便、睡眠、饮食等一般情况。（1分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况，病情演变过程。（1分）（2）相关病史（3分）有无药物过敏史。（1分）既往有无类似发作史，患过什么疾病。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题口3.简要病史：女性，25岁，2天来高热伴尿痛来急诊就诊。初步诊断：急性尿路感染。请写出问诊内容正确答案：详见解析参考解析：问诊内容如下：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊发病可能诱因：如妇女卫生状况差及劳累等。（2）体温升高和变化情况，有无寒战。（3）尿痛