临床助理医师-实践技能-病史采集（二）-6.消瘦.docx

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1、临床助理医师-实践技能-病史采集（二）-6,消瘦问答题1简要病史：女性，26岁。消瘦伴烦躁、易怒3个月门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该（江南博哥）询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、精神紧张、生活不规律，有无服用减肥药、甲状腺激素类药物。消瘦的具体情况：体重下降程度与速度。烦躁、易怒情况。伴随症状：有无多食、易饥、怕热、多汗、手颤、心悸、颈部增粗、眼部不适或突眼、月经紊乱。有无口渴、多饮、多尿。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、尿糖。治疗情况：是否用过抗甲状腺药

2、物，疗效如何。（3）一般情况发病以来睡眠及大便情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻疾病病史，家族中有无甲状腺功能亢进症病史。婚育史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题2.简要病史：女性，23岁。消瘦伴怕热、多汗及手颤3个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、精神紧张、生活不规律，有无服用药物。消瘦：体重下降的程度与速度。怕热、多汗：程度，多汗的部位及发生时间。手颤：手颤时间、程度及

3、加重因素。伴随症状：有无多食、易饥、心悸、颈部变粗、眼部不适或突眼，有无情绪改变，有无月经量改变。有无口渴、多饮、多尿。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、甲状腺B超。治疗情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来睡眠及大小便情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史，有无甲状腺功能亢进症家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题3.简要病史：患者女性，30岁，半个月来消瘦、多食伴心悸。本例患者年仅30岁，消瘦时间不长并同时伴有多食和心悸症状。最可能是甲状腺功能亢进症

4、引起的消瘦，其次要除外糖尿病，因此病史采集内容如下：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因，如劳累、精神紧张等。（2）体重下降多少，与平时比较衣裤变宽松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。（3）食量比平时增减情况，饮食量与体重变化的关系。（4）心悸发生时间，持续性或活动后，脉率快慢、是否规整。（5）有无气短、乏力、手颤、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适或突眼等情况，有无情绪变化。（6）发病以来有无口渴多饮、多尿，大便次数、性状和睡眠情况如何。有无服用减肥药，甲状腺激素史。2.诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如甲状腺功能、血糖、心电图检查等，检查结果如何

5、。（2）做过哪些治疗，如是否服用过抗甲状腺药物等，治疗效果如何。（二）相关病史1药物过敏史。2.与消瘦的其他常见病有关的病史既往结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。月经史、婚育史、家族甲亢史。问答题4.简要病史：男性，16岁。消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无精神紧张、劳累、生活不规律，有无服用药物。消瘦：体重下降的程度及速度。心悸：发生的时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。多食：食量增加多汗、手颤、颈部变粗、眼部多尿。（2）诊疗

6、经过是否曾到心电图、甲状腺B超。治疗（3）一般情况发病以来睡眠及大具体情况，有无易饥。伴随症状：有无怕热、不适或突眼，有无情绪改变。有无口渴、多饮、医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。便情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、慢性腹泻、心脏病病史。有无甲状腺功能亢进症家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题5.【简要病史】女性，27岁，心悸、多汗、眼胀伴体重减轻1个月余。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）发

7、病诱因，有无劳累、精神紧张。（1分）体重下降情况，体重减轻了多少，下降速度如何。（2分）饮食量与平时情况比较，饮食量与体重变化的关系。（2分）心悸发生时间，脉搏快慢、是否规整。（1分）有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。（1分）有无多饮、多尿、大便及睡眠改变。（1分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无甲亢、结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病病史，还应询问月经史、婚育史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（

8、1分）问答题6.【简要病史】男性，55岁。口渴、体重减轻10个月入院。1年前被确诊为高脂血症和高血压病。父母均患有糖尿病。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（答出4项得6分，5项得8分，最多得8分）发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药等。（1分）口渴的程度，每日饮水量有无变化，昼夜饮水量有无明显差别，尿量有无变化。（2分）体重减轻的程度和速度。（1分）患者进食情况（性质和量）和发病前相比有无变化。（15分）有无腹痛、呕吐、便血，有无情绪激动、心悸、多汗、排便次数增加，有无发热、咳嗽、盗汗。（2分）发病以来的睡眠情况。（0.5分

9、）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史、药物应用史。（0.5分）与该疾病有关的其他病史：高血压病和高脂血症的诊治情况，有无心脏病、糖尿病、甲状腺疾病、结核病、肝肾疾病、风湿性疾病、胃肠疾病及肿瘤等病史。（2.5分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题7.简要病史：患者，男，48岁，上腹隐痛伴消瘦6个月，既往有胃溃疡病史。初步诊断：胃癌正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：饮食、劳累、情绪等。（2）上腹痛的特点：性质、持续时间、放射痛、

10、节律、与饮食的关系。（3）消瘦：体重下降的快慢、程度，食欲及饮食情况。（4）伴随症状：恶心、呕吐、泛酸、烧心、黑粪、腹泻，有无发热、盗汗、黄疸、乏力。（5）睡眠、精神及尿量情况。2.诊疗经过是否到医院看过，做过哪些检查：胃镜检查、腹部B超等。（2）治疗用药情况。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2,与该疾病有关的其他病史有无肝脏、胆管、胰腺病史，有无结核、糖尿病、甲状腺疾病史，家族遗传病及肿瘤病史。问答题&简要病史：女性，60岁。消瘦伴烦渴、多饮、尿量增多2个月门诊要是：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及

11、相关鉴别询问发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律。消瘦的具体情况：体重下降的程度与速度。烦渴、多饮、尿量增多的情况：每日饮水量、排尿频度，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。伴随症状：有无易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手颤、颈部增粗、突眼、心悸、尿急、尿痛。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图检查。治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来食欲、睡眠、大便情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无结核病、肿瘤、慢性腹泻、肝病病史，有无服用减肥药物史，有无糖尿病家族史。月经婚育史。3.问诊技巧条理性强，能抓

12、住重点；能围绕病情询问。问答题9.简要病史：女性，24岁。心悸1年，消瘦3个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、咖啡以及服用药物。心悸：是否突发突止，发作频率及持续时间，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。伴随症状：有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑目蒙、晕厥，有无发热、有无怕热、乏力，有无易饥、多食、出汗，有无腹泻诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片

13、及甲状腺功能测定。治疗情况：是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来睡眠及小便情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无贫血史、有无慢性呼吸系统疾病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症病史。月经与婚育史。有无糖尿病家族史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题10.【简要病史】男性，63岁，进行性吞咽困难伴消瘦6个月。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因：饮食不良习惯，嗜食致癌食物等。（1分）体重减轻与吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类，持续的时间和缓

14、解因素，有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。（3分）有无胸痛、胸闷、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。（3分）一般情况，发病以来睡眠、精神状态、大小便情况。（1分）诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无甲亢、糖尿病、神经性厌食、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）问答题消瘦的概念正确答案：详见解析参考解析：体内脂肪储量减少，肌肉消耗所致的体重下降达10%以上称为消瘦。问答题1

15、2.消瘦的消瘦常见的病因正确答案：详见解析参考解析：（1）体质性消瘦：非病理性，生活如常人，常有家族因素。（2）神经内分泌疾病引起的消瘦：包括甲亢，糖尿病，慢性肾上腺皮质功能减退，腺垂体功能减退症和尿崩症。（3）慢性消耗性疾病引起的消瘦：包括慢性传染性疾病，恶性肿瘤和血液性恶性疾病等。（4）慢性消化系统疾病引起的消瘦：包括慢性消化道疾病，慢性肝胆疾病和慢性胰腺疾病等。（5）药物因素引起的消瘦。神经性厌食。问答题13.消瘦的病史采集特点正确答案：详见解析参考解析：1体重：下降的时间和范围。2.食欲变化：亢进、减退或正常。3.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。4.大小便情况：次数、性状。5.体温：发热，特别是有无低热。6.出汗情况：盗汗、怕热多汗。7.精神创伤史。8.其他系统表现。9.过去史：有无慢性胃肠道、肝胆胰系统疾病，有无结核病等慢性消耗性疾病史。10.药物史，特别是减肥药服用史。I1家族类似病史。问答题14.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。本例患者最可能是糖尿病。病史采集要点：（共15分）正确答案：详见解析参考解析：1.问诊内容（13分）（1）现病史（共10分）发病诱因。（1分）体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系。（3分）每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500m1）,多尿与饮水的关系如何。（2分）伴随症状，有无