上感后关节反复疼痛中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、上感后关节反复疼痛中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，65岁。【主诉】手指疼痛、肿胀不适1年余。【现病史】主因手指疼痛、肿胀不适1年余，于2028年4月28日就诊。患者2028年上呼吸道感染后出现双侧膝关节灼热疼痛，于某中心医院住院治疗，经查类风湿因子及抗链球菌溶血素均为阴性,血沉108mmh ,诊断为多发性神经炎，予西医营养神经、抗炎止痛治疗后病情有所缓解，但其后疼痛逐渐蔓延致腰背部及双侧手指。患者初诊时症见双侧手指红肿、疼痛，膝关节以及腰背部灼热、疼痛，胃吃不舒，舌红苔薄黄，中剥，脉沉细。【西医诊断】多发性神经炎【中医辨证】痹症（湿热伤阴）【治法治则】养阴清热，活血通络【方药】

2、玉女煎合用四妙勇安汤加减生地黄20g，麦冬20g，知母10g，半夏10g，当归15g，赤芍15g，牛膝15g ,何首乌20g ,生甘草15g ,桑枝30g ,金银花30g ,玄参15g ,蒲公英15g ,砂仁10g。每日1剂，水煎服。二诊5月15日，服药后腰背部疼痛缓解，手指红肿、疼痛较前减轻，双侧膝关节灼热感，胃院已无不适，舌红苔薄黄，中剥，脉细数。患者风湿入里化热，阴津耗伤，久病伤络，在前方基础上加用清热通络之品。生地黄30g ,麦冬30g ,知母10g ,当归20g ,赤芍20g ,牛膝15g，何首乌15g，生甘草20g，金银花30g，玄参20g，重楼20g，白薇15g，千年健15g ,

3、老鹳草15g，络石藤15g ,沙参15go每日1剂，水煎服。三诊5月29日3诊：前症悉减，腰背部已无疼痛，手指红肿、疼痛消失，舌红苔薄黄，中剥，脉细数。嘱前方去掉白薇，加入石斛15g以滋阴清热。7齐J ,水煎服，日1剂。病例讨论该患者于感染后导致多发性神经炎，中医辨病因病机为风湿之邪入里化热，燥热耗伤阴津，伤及中焦胃阴，久病络脉失养，致使双侧膝关节及手指红肿、疼痛,胃阴不足导致胃月完不舒，舌苔中剥亦为中焦阴津亏损之象，故采用养阴清热，活血通络之法。脏腑阴津亏损，无以濡养肢节，故选用景岳全书中的玉女煎为主方以养阴清热，培补中焦之阴津，以达到濡养肢体、关节的功效，方中生地黄、知母滋阴清热，麦冬养胃阴、润胃燥，牛膝引燥热之邪下行，此处去掉原方中的石膏是由于患者无明显的阳明热象，合用四妙勇安汤之金银花、当归、元参、生甘草以助清解热毒，加用络石藤、千年健、老鹳草等以助清热活血、通络止痛,诸药合用共奏养阴清热、活血通络之良效。黄教授审病求因，辨病求本，标本兼顾，治以培补中焦之阴津，滋养胃阴之法入药，配合清热解毒、活血通络之品,从而达到养阴而使肢体关节濡养有源，清热而使湿热之邪外出之功效。-病例来源-吉林中医药