人体主要筋膜的联通关系以及对区域麻醉的意义.docx

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1、人体主要筋膜的联通关系对区域麻醉的意义摘要：超声在区域麻醉领域的应用极大地拓展了区域麻醉的范围，使区域阻滞的靶点从椎管和外周神经扩展到了筋膜平面。近年来，筋膜平面阻滞技术飞速发展，从最初的腹横肌平面阻滞发展到胸肌间平面阻滞、前锯肌平面阻滞、腰方肌平面阻滞、腹横筋膜平面阻滞以及竖脊肌平面阻滞等。相比椎管内麻醉、神经丛阻滞等，筋膜平面阻滞不直接定位神经和血管，具有操作简单、并发症少、镇痛效果好等优点。然而，不同筋膜平面之间的联通关系如何，这些联通关系如何影响到筋膜平面阻滞的药液扩散范围和阻滞效果等，目前研究尚不多。本文总结了与区域麻醉密切相关的人体主要筋膜的解剖特点和联通关系，及其与区域麻醉效果、

2、并发症等的关系。1.筋膜的解剖和功能特点了不同的阻滞名称：如椎旁竖脊肌平面阻滞的药物弥散平面与胸神经阻滞的药物注射平面是同一筋膜平面。1. 2筋膜的分层特点不同部位的深筋膜分层差异较大。例如胸部的胸肌筋膜为单层，并与胸肌紧密相连;然而四肢的深筋膜通常由2-3层平行的胶原纤维亚层构成。大腿部位的阔筋膜与其下的肌肉间往往由一层疏松结缔组织分开，并非紧密相连。胸腰筋膜由前层、中层和后层构成，其中层又由3个亚层组成。目前的超声技术尚不能清楚的显示筋膜的分层和区别。因此，筋膜的分层会影响到筋膜平面阻滞的准确性。1. 3筋膜对局麻药物的通透性不同部位筋膜对局麻药物的通透性不同。这一特点会直接影响到局麻药物

3、的扩散和渗透。星状神经节位于椎前筋膜深面、颈长肌表面，星状神经节阻滞（stellateganglion block, SGB）时，即使药物误注射在椎前筋膜浅面，也可出现Horner综合征，提示椎前筋膜对局麻药物具有通透性以，潞筋膜致密厚实，股神经位于骼筋膜深面、骼腰肌表面，股神经阻滞时，如针尖不突破骼筋膜，将导致阻滞失败。这些临床现象提示，人体不同部位的筋膜的致密程度各异，对局麻药物的通透性也颈总动脉甲状腺今颈阔肌、食管、制胸竹甲状肌胸锁乳突肌,肩胛押骨肌另外，筋膜的运动以及药液的扩散还可能受一弊机械力的影响，如呼吸运动（自主呼吸、机械控制通气）引起的负压或正压、平卧位时腹腔器官的压迫都可能对

4、药物的沿筋膜平面的扩散产生影响。2颈部主要筋膜（封套筋膜和椎前筋膜）与相关区域麻醉技术2.1 颈部筋膜的解剖颈部位于头部、胸部和上肢之间，容纳颈部肌肉、呼吸道和消化道的颈段及其两侧的大血管、神经和淋巴结等。这些结构间由疏松结缔组织填充，并在肌肉、器官、血管、神经周围形成错综复杂的筋膜和筋膜间隙。颈部由浅入深（由前向后）层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅层、中层与深层之间形成的鞘内容纳通过颈部的气管、食管及血管（图1） O胸针舌骨肌颈内静脉迷走神经椎前筋膜颈长肌前斜角肌图1：颈部筋膜层次关系（C6横断面）。绿色线条代表颈深筋膜浅层即封套筋膜，粉

5、色线条代表颈深筋膜中层即内脏筋膜，红色线条代表颈深筋膜深层即椎前筋膜。颈交感干位于椎前筋膜深面,颈长肌表面。膈神经位于椎前筋膜深面，前斜角肌表面。2.1.1 颈浅筋膜浅筋膜较薄，含有少量脂肪组织，在颈前外侧部脂肪层的深面有颈阔肌。浅筋膜内有颈丛皮支、面神经颈支、浅静脉和浅淋巴结，均位于颈阔肌的深面。颈丛皮支包括枕小、耳大、颈横和锁骨上神经。浅淋巴结收集外耳部、腮腺区下部和下颌角等区域的浅淋巴管，输出管注入颈深淋巴结。2.1 . 2颈深筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深侧，分为浅、中、深三层，包绕肌肉及其他结构形成筋膜鞘和筋膜间隙。此层对颈部神经阻滞有重要意义。颈深筋膜浅层又称封套筋膜，围绕整个颈部形成

6、一个封闭式的筒鞘状结构，筑成了颈部诸器官活动的基本环境，成为保护颈部诸脏器的第一道防线。该筋膜包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和颌下腺形成两个腺体筋膜鞘。在胸骨和锁骨上分为二层，形成两个间隙：胸骨上间隙和锁骨上间隙。颈深筋膜中层又称内脏筋膜，分为脏层和壁层。脏层薄而疏松包绕颈部器官，如喉、气管、甲状腺、咽和食管，而包绕甲状腺的部分构成甲状腺假被膜。壁层较致密，位于颈部器官的前面，贴于舌骨下肌群的后面。颈深筋膜中层还向两侧形成颈动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。颈深筋膜深层又称椎前筋膜，该筋膜由颅底一直达第三胸椎。椎前筋膜覆被椎前肌、前中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管，并

7、向外下方伸展，包被锁骨下血管和臂丛，随大血管进入腋腔形成腋鞘。该筋膜将其浅面的颈深淋巴结、颈动脉鞘内的大血管和神经与其深面的膈神经、颈交感干隔开。2.2 相关区域麻醉技术2. 2. 1 颈中丛阻滞(intermediate cervical plexus block, ICPB)2003年Pandit等人提出一个新的假设，即可以在胸锁乳突肌与椎前筋膜之间注射局麻药用以部分替代颈浅丛神经阻滞。2004年Telford和Stoneham基于尸体解剖研究验证了可以将局麻药注射于封套筋膜深面以阻滞颈中间丛神经。但在临床应用上由于传统体表标志定位法无法准确分辨各个筋膜层次，直到2010年Choquet等

8、通过超声引导来进行筋膜层次的识别与定位后才开始ICPB的临床实践。颈神经通路位于封套筋膜与椎前筋膜之间，指颈深神经穿出椎前筋膜后，在胸锁乳突肌深面逐渐分支并向颈浅从移行的区域。ICPB即颈神经通路阻滞，是指将局麻药注射于封套筋膜与椎前筋膜之间的间隙而起到神经阻滞作用，因而局麻药液在颈神经通路内扩散可阻滞整个颈浅丛神经。除此之外，副神经位于斜方肌和肩胛提肌之间，也走行于颈神经通路内。ICPB有前入路和后入路两种阻滞方法。后入路ICPB是将高频探头斜轴位放置于颈部，从C7水平开始向头侧扫描，确定C4水平，将胸锁乳突肌和中斜角肌置于屏幕的中间位置，利用中斜角肌的前缘作为放置针尖的标志，采用平面内技术

9、，穿刺针从外侧向内侧进入颈后间隙(胸锁乳突肌和椎前筋膜之间的筋膜间隙)。前入路ICPB是Calderon等人“:在2014年提出的新入路，从C7水平向头侧扫描或辨认颈动脉分叉处确定C4水平，采用平面内技术，从颈部前内侧进针，穿刺针从内侧向外侧进入颈后间隙。Martusevicius等人在颈动脉内膜剥脱术中用0. 75%罗哌卡因进行后入路ICPB,分别在颈动脉旁注射8T4 nil、胸锁乳突肌下注射9-16 ml和手术切口 6-11ml局麻药，阻滞相关并发症发生率分别为声音嘶哑72%、Horner综合征37%、咳嗽20%,面瘫13%及吞咽困难12%o Calderon等10在颈动脉剥脱术中使用0.

10、 5%罗哌卡因进行前入路的操作，在颈动脉鞘周围注射5-lOml、颈后间隙注射10-20l和切口皮下浸润5-10ml局麻药，并发症发生率分别为声音嘶哑28%, Horner综合征4%、咳嗽9%及面瘫5%o可见前入路的阻滞并发症的发生率低于后入路。二者虽然存在局麻药浓度和容积的差异，但二者的所有阻滞部位相同，两种入路方法的对比对临床应用仍具有较好的参考意义。Bhoi等人在甲状腺切除术中应用0. 375%罗哌卡因和1%利多卡因7T0ml进行前入路ICPB,十例患者中仅一例出现声带麻痹（10%）。从筋膜角度更易于理解前后入路并发症发生率的差别，进行后入路阻滞时从外侧向内侧进针，若药量大或注射速度快药液

11、更容易在筋膜间隙内向颈动脉鞘附近扩散导致喉返神经阻滞；局麻药透过椎前筋膜可能出现Horner综合征和膈神经阻滞。而前入路能使针尖远离颈动脉鞘，并能使局麻药液局限在胸锁乳突肌后缘，减少药液的扩散及对其他神经的阻滞作用，降低并发症发生率。针对椎前筋膜是否具有一定的通透性，有学者进行了尸体研究，但结果并不一致。Seidal等人于超声引导下在非防腐尸体C4水平颈后间隙注入亚甲蓝，未见到亚甲蓝通过椎前筋膜扩散到深部组织，膈神经也没有染色。而Pandit等人”观察到在颈浅间隙注射染料能染色颈深间隙，提示颈深筋膜具有通透性。尸体的解剖结构在不同保存条件下已发生变化，其结果可能与活体并不一致。临床上进行SGB

12、时，即使药物误注射在椎前筋膜浅面，在数分钟后也可出现Horner综合征，这种现象提示椎前筋膜对局麻药物具有通透性。膈神经由第3到5颈神经前支组成，在前斜角肌外侧缘上段形成主干，沿前斜角肌表面下行，位于椎前筋膜深面。颈交感神经节位于颈长肌表面，椎前筋膜深面。由于颈部椎前筋膜较薄，ICPB给予的局麻药容量较大时，部分药液在颈神经通路可向前内侧间隙扩散，局麻药物透过椎前筋膜可阻滞前斜角肌表面的膈神经以及颈长肌表面的交感干，导致膈神经麻痹和Horner综合征。Calderon等人加在颈动脉内膜剥脱术中应用前路ICPB,在颈动脉鞘周围注射0.5%罗哌卡因5T0mL颈后间隙注射10-20ml, Horne

13、r综合征发生率为5%。Martusevicius等人”在颈动脉剥脱术中进行ICBP和动脉周围浸润，Horner综合征为37%,可能是因为注射的局麻药透过了椎前筋膜进入了颈深间隙。右喉返神经于右锁骨下动脉第一段的前方离开右迷走神经，绕至其后面，然后上行于气管食管沟内；左喉返神经在主动脉弓前外侧紧靠动脉韧带远端离开左迷走神经，绕过主动脉弓，然后上行于同侧气管食管沟内。喉返神经在从颈动脉鞘内穿出到进入内脏筋膜内的气管食管沟的过程中走行于内脏筋膜和椎前筋膜之间的潜在间隙内,进行ICPB时若局麻药物剂量过大药物扩散至间隙中走行的喉返神经可能会直接导致喉返神经阻滞。Palliyalil等.认为颈动脉鞘是一

14、种强大的纤维弹性组织屏障，可在颈部手术后保护鞘内结构，但局麻药似乎可以渗入颈动脉鞘。也有研究表明颈动脉鞘不是完整的筋膜鞘，其上存在孔隙，药液可扩散进动脉鞘内。进行ICPB若穿刺针位置过深、注药速度过快，可使药液聚集在颈动脉鞘周围。Leblanc等人用10ml局麻药进行ICPB时故意在注药时将针尖接近颈动脉鞘，结果12%患者出现发声困难。相比之下，Alilel在使用10 ml局麻药进行ICPB时，并未将针尖靠近颈动脉鞘，声音嘶哑发生率仅为2. 4吼Calderon等人在颈动脉内膜剥脱术中应用前路ICPB,在颈动脉鞘周围注射0. 5%罗哌卡因5-10ml、颈后间隙注射10-20ml,声音嘶哑的发生

15、率为28%oSeidel等人同样在颈动脉内膜剥脱术中应用ICPB,并对实验组进行动脉周围局部浸润，实验结果表明两组都出现喉返神经阻滞，并且实验组发生率更高。可见ICPB会导致喉返神经阻滞，并且ICPB联合局麻药颈动脉旁浸润时可能会使药液更容易扩散入颈动脉鞘内，阻滞迷走神经或其分支喉返神经，出现声音嘶哑，因此建议在动脉旁浸润时使用较低浓度和低容量的局麻药。在超声引导下进行ICPB时，应注意穿刺针的位置、局麻药的容量、注射速度、以及药液的扩散情况，避免刺穿椎前筋膜，减少药液向颈动脉鞘内侧扩散，降低并发症的发生率。由于ICPB可能会阻滞喉返神经和膈神经，因此不宜进行双侧ICPB。2. 2. 2 SGB星状神经节由颈下交感神经节与T1交感神经节融合而成，位于椎前筋膜深面、颈长肌表面，多在C7-T1椎体横突水平。行SGB时即使药物误注射在椎前筋膜浅面，在数分钟后也可出现Horner综合征，提示椎前筋膜对局麻药物具有通透性，部分局麻药物可渗透椎前筋膜深面阻滞星状神经节。而将局麻药正确注射入椎前筋膜下的颈长肌表面阻滞星状神经节时，Horn