2024淀粉样蛋白PET显像在阿尔茨海默病诊断中的应用专家共识.docx

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1、2024淀粉样蛋白PET显像在阿尔茨海默病诊断中的应用专家共识摘要阿尔茨海默病（AD）是老年期最常见的痴呆类型。患病率高，就诊率、诊断率及治疗率低是长期以来我国AD临床诊疗所面临的严峻挑战。脑内B-淀粉样蛋白沉积是AD连续疾病谱中最早发生的病理过程,先于认知下降等临床症状。规范AD诊疗过程中淀粉样蛋白正电子发射断层显像（PET）的操作和结果判读，实现显像流程及结果的可靠性、可重复性及可比性，将有助于疾病的早期精准诊断、疗效评估、转归预测。推荐对淀粉样蛋白PET图像进行全局二元解读（阳性、阴性1在临床解读时淀粉样蛋白PET图像结果均应结合临床和神经心理学特征、其他形态和（或）功能性影像资料及其他

2、的生物学标志物。阿尔茨海默病（AIzheimer1Sdisease,AD）是一种以进行性认知功能下降伴有精神行为异常，并导致日常生活能力下降的神经退行性疾病，其特征性病理改变是脑内B-淀粉样蛋白（出amy1oid,A）沉积和神经原纤维缠结形成。AD是老年期最常见的痴呆类型，严重影响中老年人的身心健康和生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。AD是一个连续的疾病谱,包括临床前阶段（pre-c1inica1stagesofAD轻度认知障碍（mi1dcognitiveimpairment,MQ）阶段和痴呆阶段10在临床前阶段，通常没有明显的认知下降或仅表现为主观认知下降(subjectivecogni

3、tivedec1ine,SCD)2oMCI是指记忆和(或)其他认知功能较相同年龄和教育背景的人群明显受损，可能影响了社会功能,但尚未影响日常生活能力，未达到痴呆诊断标准3的阶段。随着疾病进展，患者逐渐丧失生活能力，进入痴呆阶段4o目前，我国AD的患病率高，就诊率、诊断率和治疗率低。长期以来，人们对AD的治疗投入了大量人力、物力，但效果不尽人意。改变这种现状首先要提高AD诊断的准确率。由于在痴呆前阶段，临床症状不典型且隐袭进展，早期诊断极其困难。淀粉样蛋白级联假说认为A年大脑中的沉积是AD疾病病理发生的始发和核心事件,A是由B淀粉样前体蛋白(amy1oidprecursorprotein,APP

4、)经-和Y-分泌酶的蛋白水解作用而产生，主要的亚型包括A140和A1425-60通过淀粉样蛋白正电子发射断层显像(positronemissiontomographyzPET)(简称淀粉样蛋白PET),可以早期识别尚无症状的临床前患者和MQ患者，并有助于提升痴呆患者的鉴别诊断精确度。临床研究显示，正常无认知功能下降老年人淀粉样蛋白PET阳性率约8%7,在SCD人群中其淀粉样蛋白PET阳性率高于健康人群8-9;在MCI人群中52%87%存在淀粉样蛋白PET阳性且遗忘型MQ患者阳性率更高10;止匕外，载脂蛋白E(Apo1ipoproteinE,APOE)4基因携带者出现淀粉样蛋白PET阳性率高于无

5、携带者m因此，淀粉样蛋白PET为SCD人群、MC1患者和APOE4基因携带者是否进展为AD痴呆的早期风险识别及治疗决策提供了重要参考5-8,具有重要的临床应用价值。近年来，淀粉样蛋白PET相关显像剂研发、评价体系、临床应用等方面快速进展，多种显像剂先后在美国、欧洲I、日本等多个国家和地区获批临床使用，通过测定脑内AB沉积水平，用于AD精准诊断及疗效评估121其中，氟18F贝他苯（欧韦宁,F1orbetabenzAV-1,Neuraceq）注射液已经在我国完成桥接临床试验，即将成为国内首个在临床常规应用的淀粉样蛋白PET显像剂130这将有力推动全国各地医疗机构开展淀粉样蛋白PET的临床应用。基于

6、此背景，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中华医学会核医学分会的相关专家结合国内外最新研究成果，经多次讨论制订本专家共识,旨在规范我国淀粉样蛋白PET在AD临床诊断中的应用，为淀粉样蛋白PET适用范围、操作流程、影像解读建立标准，为AD的精准诊断和临床研究提供参考。一、专家共识形成的方法学本共识根据推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）标准制订证据级别和推荐等级：证据级别分为A级证据B级证据C级证据；相关干预的推荐等级分为：I级推荐（强烈推荐），级推荐（弱推荐）和In级推荐（不推荐专家共识代表大多数参与制订本共识的专家达成的统一推荐意见。二、淀粉样蛋白PET在AD疾病谱中的临床应

7、用2023年美国国家老龄化和阿尔兹海默症协会(Nationa1InstituteonAgingandA1zheimersAssociation,NIA-AA)最新修订的AD指南草案指出，要区分临床综合征与生物标记物的概念。认为AD相关临床综合征也可能出现于其砌EAD疾病,因此仅凭临床表现不能诊断AD,强调通过特征性生物标志物确诊AD,并将生物标记物分为三类：一是核心生物标志物，包括A(Aproteinopathy)反映A院常聚积和T(ADtauPrOteir1oPathy)反映tau蛋白病理的生物标志物。二是涉及其他神经退行性疾病的非特异性生物标志物,包括N(injury,dysfunctio

8、n,ordegenerationofneruopi1)反映神经元变性或损伤的生物标志物、I(inf1ammation)用于描述炎症/免疫机制。三是非AD病理的生物标志物，包括V:是基于病理学的非AD概念，即血管性损伤(vascu1arbraininjury),S突触核蛋白病(Synuc1einpathy1其中IVS是在ATN基础上新增的三种新的生物标记物。同时，2023年NIA-AA最新修订的AD指南草案也指出核心生物标记物异常可以用于AD的诊断，包括淀粉样蛋白PET、脑脊液A4240、脑脊液p-ta181/A*2、脑脊液t-tauA42或经过充分验证且精准的血浆检测。应用场景包括：(1)早期

9、发现无症状AD;(2)有症状患者需病理证据确诊ADo因此，将AD临床和病理紧密结合，为AD诊断、鉴别诊断、精准治疗提供指导，可为AD临床诊疗带来重要的价值。(-)AD的疾病发展阶段与PET分子影像特点Affi大脑中的异常沉积被认为是AD连续疾病谱中最早发生的病理生理改变4e虽然不同个体，脑内A沉积的起始年龄不同，但其沉积增长率的变化曲线是相似的14-19,呈倒U型分布(即沉积速度先增后降)，而沉积总量则呈S型曲线逐渐递增直至平台期15,20-21o淀粉样蛋白PET显像与尸检A隗理Tha1分级具有良好的相关性,能标记Tha1分级222级及以上23-24的脑内A隈常沉积，且对Tha1分级35级的灵

10、敏度为85.8%,特异度为95.9%24z可活体显示脑内淀粉样蛋白病理的严重程度250此外,针对AD尸检神经炎性斑块病理的CERAD分级，淀粉样蛋白PET视觉定性判读结果用于区分CERAD分级26中缺失/轻度斑块与中度/重度斑块病理的灵敏度为88%98%,特异度为80%95%27-290根据淀粉样蛋白级联假说，脑内A院常沉积是一个先于认知下降等临床症状出现的病理过程在MQ阶段可能已经达到沉积顶峰，在AD痴呆早期阶段进入平台期30o淀粉样蛋白PET显像从达到阳性阈值到平台期需要1520年15,20-2111 .AD临床前阶段：根据最新的诊断标准31,AD临床前阶段可划分为三个阶段：第一阶段是指生

11、物标记物阴性临床无症状，但携带有遗传致病基因的AD类型第二阶段是指存在AD生物标记物异常但无临床症状；第三阶段是在AD生物标记物异常的基础上伴有很轻微的认知功能下降、情绪行为改变32或仅表现为SCD,但客观认知功能测试正常。作为AD核心生物标记物的淀粉样蛋白PET,在8%44%的认知未受损个体中可检测出阳性结果，其阳性率与年龄和APOE基因分型结果有关7-80认知未受损个体随着年龄增长，淀粉样蛋白PET阳性率呈线性增加(50岁约10%,60岁约15%,70岁约20%,80岁约30%,90岁约40%携带至少1个APOE4的个体，较同龄未携带者淀粉样蛋白PET阳性率增加23倍8o淀粉样蛋白PET阳

12、性的认知未受损人群未来数年发展为MCI或痴呆的风险增加1.52.5倍33-340淀粉样蛋白PET阳性率在SCD人群约为27%35”日性个体较阴性个体未来3年发展为MCI或痴呆的风险也明显增加36,且淀粉样蛋白PET高负荷与多个认知域(而非特定认知域)的功能衰退加速有关3602 .AD源性轻度认知功能障碍：在MQ患者中，淀粉样蛋白PET的阳性率为27%71%,且阳性率随年龄增长和携带APOE4而增长80因此，淀粉样蛋白PET对于诊断AD源性MCI具有重要作用，已被列入阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2023371NIA-AAAD源性MCI4和国际工作组第二版(Internationa

13、1WorkingGroup-2,IWG-2)前驱期AD的研究诊断标准38o与淀粉样蛋白PET阴性的MQ患者相比,淀粉样蛋白PET阳性的MQ患者认知功能下降速度更快39,未来35年内由MCI转化为痴呆的风险也增加1.52.5倍40-41o此外，淀粉样蛋白PET阳性的MCI患者，其认知功能下降的速度与淀粉样蛋白PET标准化摄取值比值(standardizeduptakeva1ueratio,SUVr)的年增长率及沉积范围明显正相关42-43o然而,MCI患者受累的认知域和淀粉样蛋白PET显示的淀粉样蛋白沉积分布模式没有明显关联4403 .AD痴呆阶段:70%90%满足AD源性痴呆临床诊断标准的患者

14、淀粉样蛋白PET呈阳性45-461淀粉样蛋白PET阴性结果有助于排除ADo临床诊断为很可能的AD痴呆患者淀粉样蛋白PET阳性率与年龄相关，非APOE4基因携带者随年龄增加而显著降低，50岁淀粉样蛋白PET阳性率为86%,90岁时为68%;而APOE4基因携带者差异更小，50岁淀粉样蛋白PET阳性率为97%,90岁时为90%,这可能由于老年患者中表现为遗忘型痴呆的非AD病理（如边缘系统相关的TDP-43脑病、血管性认知障碍等）的患病率增加460痴呆阶段患者还可结合tau-PET检查进行诊断。2023年NIA-AA诊断标准31根据异常生物标志物的存在情况，将AD分为初始、早期、中期、晚期四个生物阶

15、段，淀粉样蛋白PET均为阳性，tau-PET分别是阴性、内侧题叶tau沉积、中度新皮质tau沉积、重度新皮质tau沉积。结合临床分期鹿型的痴呆阶段患者Wu-PET为重度新皮质Wu沉积。如果Wu-PET是阴性、内侧颗叶tau沉积或中度新皮质tau沉积的阶段,则存在共病的可能性较大。（二）淀粉样蛋白PET对AD的诊断价值目前，淀粉样蛋白PET已被接受作为AD诊断流程的一部分,并被作为临床和研究用的AD诊断标准在体检测AD患者AB沉积的灵敏度和特异度可分别达到96%和100%27o淀粉样蛋白PET阳性结果用于确认临床考虑的AD具有重要价值，特别是对于MCIx不典型临床表现和早发性痴呆患者。国外基于记

16、忆门诊和痴呆专家临床实践的多中心研究提示，有25%39%的认知障碍患者在进行淀粉样蛋白PET检查后诊断发生了变化,其中阴性结果比阳性结果对诊断的影响更多45,47-48。淀粉样蛋白PET也增加了医师对诊断的信心，治疗和管理的决策也随之发生改变。淀粉样蛋白PET阳性的遗忘型MC1患者具有更高的向AD痴呆转化的风险，其在3年的随访中与淀粉样蛋白PET阴性患者的风险比为2.5140O在认知正常老年人中，淀粉样蛋白PET阳性也与认知衰退的发展密切相关，当伴随tau蛋白异常沉积时更显著加速其认知衰退，其中约44%的人在5年内进展到MC1阶段490对于不典型AD痴呆患者，仅依据临床表现、结构和功能影像学特征很可能会漏诊和误诊。例如