12.1-02事故报告.docx

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1、记录编号12.1-02事故报告（样式1）N0：事故发生的时间地点填表人伤亡人员死亡重伤轻伤下落不明直接经济损失的初步估计事故的简要经过事故发生原因的初步分析事故发生后采取的措施以及事故控制情况事故报告单位报告人报告时间联系方式备注:事故报告书（样式2）事故的企业名称单位发生事故部门或岗位名称事故类别事故级别事故发生日期事故单位或主管部门负责人审核审核意见：负责人签名（盖章）：年月曰一、事故经过（附事故现场示意图、工艺流程图、设备图）二、事故伤亡情况:伤亡人数伤亡者姓名性别年龄工种级别本工种年龄文化程度直接致害原因伤害部位及程度三、事故直接经济损失和间接经济损失（附计算依据）四、事故原因分析五、

2、事故教训及防范措施事故责任分析及处理情况（包括直接责任、主要责任、领导责任、管理者责任的分析及对事故责任者的处理意见）1、事故教训及防范措施2、事故责任分析及处理情况事故责任者基本情况及处理情况姓名性别年龄职务职称岗位或工种本工种年龄安全教育情况事故责任处理情况备注六、附件包括相关图片、资料、记录和口录、证明材料及调查组人员签名等。事故报告表（样式3）企业名称事故单位事故时间年月日事故类别事故经过（附事故现场示意图、工艺流程图、设备图）：事故伤亡情况伤亡人数姓名性别年龄工龄工种级别本工种工龄文件程度直接伤害原因伤害部位及程度直接经济损失（万元）（附计算依据）间接经济损失（万元）（附计算依据）事故原因：事故教训及防范措施:附件:事故责任分析及处理情况: