二甲医院评审临床科室必备资料目录.docx

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1、二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1 .医疗卫生法律法规（医院下发）2 .医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3 .科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4 .临床诊疗指南：统一购买、印刷？5 .临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编2 .专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：规章制度和岗位职责汇编3 .医务科医疗质量检查结果及反馈资料4 .科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如（1）医疗质量管理

2、文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5 .药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1 .科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编;其他各类质控小组人员职责另建。2 .科室前五位病种诊疗常规、操作规范3 .科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4 .医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1 .医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2 .医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科

3、室下发的预案）3 .科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、*科医疗知情同意制度4 .医疗安全管理小组活动记录本5 .医疗差错、事故登记本6 .医疗投诉登记本7 .医疗安全教育记录本8 .科室消防安全制度及培训记录本9 .差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10 .医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1

4、.医院感染管理规范2 .职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3 .*科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4 .抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5 .多重耐药菌医院感染控制登记本6 .输血及不良反应登记本7 .传染病登记本8 .医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9 .科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理1 .科室一、二类医疗技术目录2 .二类医疗技术相关审批资料3 .成武县人民医院新技术、新项目管理资料4 .科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5 .科室开展新技术、新项目工作记录本科室一类医疗技术目录即

5、科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目）新技术、新项目临床应用管理办法(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料七.各种病例讨论记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编1危重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本3术前讨论记录本手术科室4会诊记录本5死亡病例讨论记录本必须有2010年至今内容6 .科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等(含医院、科室三基培训及考核资料)1 .科室在职教育培训计划、要求、考核2 .科室培训资料、课件3 .科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4 .2010年至今科室职工外出进修或短期学习

6、计划、执行情况登记本九.抗菌药物管理1、 抗菌药物临床应用指导原则2、 抗感染药物临床应用指南3、 山东省抗菌药物临床应用管理规范4、 抗菌药物合理使用记录本(1) XXX科抗菌药物合理使用管理小组(2)抗菌药物合理使用管理小组工作职责(3) XXX科抗菌药物合理使用管理规定(4)医院抗菌药物分级管理制度(5) *年抗菌药物分级管理品种目录(6)关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政【2009】38号)(7)医院关于抗菌药物合理应用的管理措施5、 抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1 .院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室

7、向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果2 .科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复3 .科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图4 .科务会记录本5 .科室物品、药品、器械管理制度十一,医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况2医院满意度调查情况3科室优质医疗服务项目4.便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知1 .医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案2 .二级医院评审标准3 .*年医疗质量万里行实施方案4 .麻醉药品、精神药品目录5 .医院关于合理用药的相关管理制度十

8、三.院内文件1医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件6 .其他行政文件如院刊等7 .党支部文件8 .统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编2 .科室临床教学计划、培训、要求、考核3 .实习生讲座4 .教学总结十五.传染病管理1传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件十六.临床路径管理1 .科室规定病种临床路径2 .临床路径管理指导原则3 .成武县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案4 .单病种质量及临床路径管理制度5 .科室单病种质控记录等十七.手术安全管理1 .手术及有创操作分级管理制度2 .手术医师资质准入制度及审批程序3 .手术相关安全管理记录注：一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去!