日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx

上传人:lao****ou 文档编号:1094934 上传时间:2024-10-29 格式:DOCX 页数:20 大小:32.73KB
下载 相关 举报
日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx_第1页
第1页 / 共20页
日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx_第2页
第2页 / 共20页
日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx_第3页
第3页 / 共20页
日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx_第4页
第4页 / 共20页
日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx_第5页
第5页 / 共20页
亲,该文档总共20页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症.docx(20页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。

1、日本胃肠病学会循证临床实践指南:胆石症1流行病学与发病机制背景问题11胆石症发病率(1)近年来,胆石症的发病率随肥胖人口的增加而增加,因此肥胖是胆石症危险因素。(2)肝内胆管结石的发病率随着胆道手术的增加而有所上升。背景问题12胆石症发病机制(1)胆固醇结石形成与胆汁中胆固醇过饱和、结晶化和胆囊收缩性降低有关,与不良饮食习惯如过量的热量和动物脂肪摄入、长时间禁食、节食、肠道蠕动减少,使用口服避孕药,高脂血症,肥胖等因素有关。(2)胆色素钙结石形成的主要原因是胆道感染与胆汁淤积等。(3)当胆汁中非结合胆红素过多,会形成黑色素结石,常见于溶血性疾病,如遗传性球状细胞增多症、地中海贫血、克罗恩病以及

2、回肠切除、肝硬化等。背景问题1.3胆囊结石的风险因素40岁以上、女性、肥胖、白色人种和多产(通常称为5F)通常是胆囊结石的风险因素。止矽卜,脂质代谢紊乱、上消化道及减胃手术等也会增加胆囊结石的患病风险。背景问题14胆囊结石自然史约有70%的胆囊结石患者发现时无症状z10年累积症状率为10%20%o由于肥胖与不良生活方式相关疾病是胆囊结石的风险因素,胆囊结石患者在心血管疾病、癌症和糖尿病方面的累积病死率较高。临床问题1.1胆囊结石是胆囊癌的危险因素吗?指导意见:目前,无明确证据指出胆囊结石是胆囊癌的危险因素。(推荐程度:无,100%同意,证据等级D)背景问题15肝内胆管结石是肝内胆管癌的危险因素

3、吗?肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素。2诊断2.1. 胆囊结石背景问题211胆囊结石的症状大多数胆囊结石患者无症状,急性发作时可出现特征性腹痛、恶心呕吐等症状,合并急性胆囊炎的病例可有发热。背景问题2.1.2胆囊结石的诊断有症状胆囊结石患者,应行腹部超声(US)和血液学检查。对于胆囊显像不佳或US检查结果不确定、疑似胆管炎/胆管结石、Mirizzi综合征、汇合部结石或合并胆囊癌的患者,建议行腹部计算机断层扫描(CTX磁共振成像(MRI)/磁共振胰胆管造影(MRCP)和/或超声内镜检查(EUS工背景问题2.1.3合并急性胆囊炎的诊断流程急性胆囊炎的诊断基于局部临床症状、全身炎症表现和影像学

4、检查,根据器官功能障碍和局部炎症表现评估其严重程度。2.2. 胆总管结石(CBDS)背景问题2.2.1CBDS症状CBDS患者通常表现为腹痛、后背痛、发热、黄疸、恶心呕吐等症状,有时也无症状。背景问题2.2.2CBDS诊断对于疑似CBDS的患者,酌情行腹部US、CT和/或MRI/MRCP检查。当这些检查不确定时,建议行EUS0若合并急性胆管炎,建议采用经内镜逆行胰胆管造影(ERCPX临床问题2.2.1对于疑似CBDS患者,当影像学检查(腹部SxCT和/或MRI/MRCP)不确定时,是否建议在行ERCP前进行EUS检查?指导意见:对于疑似CBDS患者,影像学检查不确定时,建议在ERCP之前先行E

5、USo(推荐程度:弱,100%同意,证据等级B)专栏1:如何区分原发性CBDS和来自胆囊的继发性结石?(1)CBDS包括原发性CBDS和来自胆囊的继发性结石。通常认为胆红素钙结石形成于胆总管(CBD),而胆固醇和黑色素结石则形成于胆囊。然而,结石从胆囊迁到CBD的过程中会经历一系列的改变,因此在临床实践中难以确定CBDS是原发于CBD还是来自胆囊的继发结石。(2)从治疗角度看,胆总管取石方式与结石类型无关。目前已有研究指出,即使是小切口的内镜治疗包括内镜下括约肌切开术(EST)或球囊扩张等也可在一定程度上影响十二指肠乳头肌功能,导致经十二指肠乳头逆行感染风险增加,以及胆总管结石复发。另一方面,

6、目前认为腹腔镜下胆总管探查术(1CBDE)不影响乳头功能,降低逆行性胆管炎的风险,特别适合年轻患者。2.3. 肝内胆管结石背景问题2.3.1肝内胆管结石的症状肝内胆管结石患者常出现腹痛、发热和黄疸等症状,然而,目前无症状患者数量也在增加。背景问题2.3.2肝内胆管结石的诊断(1)当怀疑存在肝内胆管结石时,通常行血液学检查、腹部US、CT、MRI和MRCP等检查。此外,建议检测肿瘤标志物评估肝内胆管癌的风险。(2)若影像学可见肝内胆管结石并怀疑肝内胆管癌时,需进一步检查确诊肝内胆管癌。(3)若影像学未见肝内胆管结石但有相关症状时,建议行直接胆管造影、胆管细胞学检查和胆管镜检查。3治疗3.1. 胆

7、囊结石背景问题3.1.1合并急性胆囊炎患者的治疗先行初步治疗,如静脉补液、给予抗生素和止痛药,再根据急性胆囊炎的严重程度进一步治疗。背景问题3.1.2胆囊结石的非手术治疗(1)丁丙茶碱、氟硝西泮以及非苗体抗炎药用于急性发作。(2)口服优胆酸可预防发作。临床问题3.1.1无症状胆囊结石患者是否建议行胆囊切除术?指导意见:胆囊癌高危人群应考虑胆囊切除术。胆囊癌高风险人群包括胆结石直径3cm、息肉直径10mm、瓷性胆囊、胆囊壁增厚以及充满结石的胆囊结石患者。在随访过程中,建议向患者解释出现相关症状、并发急性胆囊炎和胆囊癌的风险,以及进行定期检查(如腹部US)的必要性。(推荐程度:弱,100%同意,证

8、据等级C)未来研究问题3.1.1胆囊结石合并胆囊萎缩是否行胆囊切除术?若影像学检查提示胆囊壁增厚(3mm)或局部/弥漫的不规则增厚,结合病程,行胆囊切除术排除恶性肿瘤。然而,当胆囊萎缩时,影像学上难以识别或排除胆囊癌,此情况下是否行胆囊切除术需要进一步研究确定。在临床实践中,肿瘤标志物检测和FDG-PET检查也用于确定手术适应证。值得注意的是,胆囊萎缩或胆道胃肠屡会增加胆囊切除术的难度。临床问题3.1.2对于有症状的胆囊结石,胆囊切除术比非手术治疗更推荐吗?指导意见4:对于有症状的胆囊结石,建议行腹腔镜胆囊切除术。(推荐等级:强,91%同意,证据等级C)临床问题3.1.3对于严重急性胆囊炎患者

9、,是否推荐早期腹腔镜胆囊切除术而非保守治疗(包括胆道引流和抗生素治疗)?指导意见:在严重胆囊炎病例中,应首先使用抗生素行全身治疗。(1)对于既往有手术史的患者,推荐在三级医疗机构由经验丰富的外科医生早期行胆囊切除术。(推荐程度:弱,91%同意,证据等级B)(2)若患者不能承受紧急/早期手术,推荐早期胆囊引流。(推荐程度:强,IO0%同意,证据等级A)临床问题314治疗急性胆囊炎,内镜下胆囊引流比经皮经肝胆囊引流更推荐吗?指导意见(1)对于急性胆囊炎,推荐进行经皮经肝胆囊引流术(PTGBD%(推荐程度:强,100%同意,证据等级B)(2)对于有凝血功能障碍或正在接受抗血小板药物治疗的患者或有腹水

10、的患者,建议由经验丰富的内镜医生进行内镜下胆囊引流。(推荐程度:弱,100%同意,证据等级B)(3)急性胆囊炎有多种胆囊引流方法,如PTGBDs经皮经肝胆囊抽吸术,以及内镜下胆囊引流。其中,内镜下胆囊引流包括经十二指肠乳头胆囊引流(ETGBD)和超声内镜引导的胆囊引流(EUS-GBDPTGBD具有较高的成功率、较低的并发症率及其操作较为简单,推荐将其用于高手术风险患者。相比之下,ETGBD是PTGBD的替代治疗方法。当患者难以实施PTGBD或是PTGBD相关并发症风险较高时(疑似CBDS、凝血功能异常、使用抗血栓药物、腹水积聚等情况),ETGBD是控制急性胆囊炎的治疗方法。介入放射学指南允许高

11、血栓栓塞风险的患者单独使用阿司匹林抗凝行PTGBDo在服用抗血小板药物的胆囊炎患者中,PTGBD与高出血风险显著相关,在行PTGBD操作之前,应对患者充分告知出血风险。临床问题3.1.5Mirizzi综合征或汇合部结石的治疗,内镜治疗是否优于手术治疗?指导意见(1)对于Mirizzi综合征,推荐进行手术治疗。(推荐程度:强,91%同意,证据等级D)(2)对于汇合部结石,建议在设备齐全的内镜中心进行经口胆道镜检查。(推荐程度:弱,100%同意,证据等级D)3.2. 胆总管结石背景问题3.2.1CBDS的内镜治疗标准的内镜治疗是EST联合内镜下取石,内镜下经十二指肠乳头球囊扩张(EPBD)也适用。

12、对于内镜下难治性结石,还可使用内镜下经十二指肠乳头大球囊扩张术(EP1BDX经口胆管镜检查(POCS)、经皮经肝胆管镜检查、球囊内镜辅助技术和EUS引导术式。背景问题3.2.2CBDS的手术治疗CBDS的手术治疗包括开放手术(胆霎切除术和胆总管取石术)、腹腔镜手术(胆囊切除术和胆总管取石术),以及腹腔镜胆囊切除术联合内镜胆总管取石。背景问题3.2.3合并胆囊结石的CBDS的治疗CBDS患者合并胆囊结石时,有多种治疗选项,包括:(1)内镜下胆总管取石后,行胆囊切除术;(2)同时行胆总管取石和胆囊切除术。背景问题3.2.4合并胆囊结石的CBDS患者,内镜下取石联合外科胆囊切除术(二阶段联合治疗)是

13、否比外科取石联合胆囊切除(一阶段外科治疗)更有益?二阶段联合治疗和一阶段外科治疗在胆总管完全清除、结石残余率、死亡率和并发症方面效果相当,而二阶段联合治疗的患者住院时间更长。在日本,常常采用二阶段联合治疗,即内镜下取石联合外科胆囊切除术。未来研究问题3,2.1对于CBDS患者,不影响Oddi括约肌功能的手术治疗是否比内镜治疗有更好的长期预后?目前CBDS治疗后Oddi括约肌功能与预后之间的评估方法尚未确立。手术治疗CBDS对结石复发率和患者生活质量的长期预后应行进一步研究。与二阶段治疗相比,一阶段治疗可以保留Oddi括约肌的功能,结石复发率较低。Oddi括约肌功能与结石复发率之间的关系与CBD

14、S类型及其来源(即原发性或继发性)有关,对于60岁以下的继发性CBDS或胆固醇性CBDS患者,一阶段治疗结石复发率较低。另一方面,原发性胆管结石与Oddi括约肌功能在病因、病程和预后方面的关系尚不明确。未来研究问题3.2.2合并胆囊结石的CBDS患者行一阶段外科治疗,腹腔镜手术是否优于开放手术?目前对合并胆囊结石的CBDS患者推荐腹腔镜一期手术的证据尚未足够。合并胆囊结石的CBDS一阶段手术治疗方式包括开放手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术包括腹腔镜胆囊切除和腹腔镜胆总管取石术,以及腹腔镜胆囊切除术和术中内镜CBDS取出(会师技术当内镜下CBDS取石有困难时,选择一阶段外科治疗。一阶段腹腔镜下胆囊切

15、除及胆总管取石术应充分考虑手术风险、医疗机构条件及外科医生技能熟练程度。临床问题3.2.1未合并胆囊结石或既往胆囊切除的CBDS患者,内镜治疗是否优于手术治疗?指导意见:对于未合并胆囊结石或既往有胆囊切除史的CBDS患者推荐内镜治疗。(推荐程度:强烈,Io0%同意,证据等级C)临床问题3.2.2无症状CBDS患者,建议取石还是随访?指导意见:由于存在发生胆管炎和其他并发症的风险,建议对于无症状CBDS进行取石。值得注意的是,在老年、日常生活能力差或有严重基础疾病患者中,临床医生应仔细评估内镜治疗的优劣。(推荐程度:弱,82%同意,证据等级C)临床问题3.2.3合并急性胆管炎的CBDS患者,是否

16、推荐直接取石?指导意见:对于合并急性胆管炎的CBDS患者,直接取石虽安全可行,但建议在第一阶段仅进行胆管引流,并根据患者的情况进行择期取石。(推荐程度:强烈,100%同意,证据等级C)对于合并急性胆管炎的CBDS患者,有两种治疗选择(1)直接取石,(2)第一阶段仅进行胆管引流,并在胆管炎症状改善后再取石。在严重急性胆管炎的情况下,建议短期胆管引流并放置支架内镜胆管支架(EBS)或内镜鼻胆管引流(ENBD)o在处理胆管炎时,仅使用EBS治疗而无需行EST,并在急性胆管炎症状解除后择期取石,尽管住院时间会延长,但更为安全。当结石完全取出时,EBS或ENBD等胆管引流措施并非必要。Eto等在一项研究中报

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 应用文档 > 工作总结

copyright@ 2008-2022 001doc.com网站版权所有   

经营许可证编号:宁ICP备2022001085号

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有,必要时第一文库网拥有上传用户文档的转载和下载权。第一文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第一文库网,我们立即给予删除!



客服