DRG下按项目付费医保违规问题.docx

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1、DRG下按项目付费医保违规问题到2025年，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。届时，以DRG付费、按床日付费、按项目付费等多元付费方式并存。在DRG付费下，按项目付费的违规依然要警惕。主要有以下几个原因：01“违规”的天然性根据价格法、医疗服务价格政策规定，收费违规属于价格违规，与是否使用医保基金无关，根据价格法第三十三条“县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚”。根据医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有

2、关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”。02对患者造成损失因为DRG付费只是医保部门与医疗机构之间的结算方式，并没有改变医疗机构与患者的收费模式，因此医疗机构的违规收费行为仍然会对患者造成一定的损害，侵害了患者的权益。03按项目付费的病例存在因DRG付费更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种依然采用按项目付费或其他结算模式，如精神病疾病、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、低倍率病例、高倍率病例、QY组病例等。所以，违规收费行为对上述按项目付费的病例产生直接影响，造成医

3、保基金的损失。04对DRG入组病例实际结算产生影响因为低倍率、高倍率情形特殊结算政策的存在，正常入组病例会因为违规收费而产生“跃迁”结算，包括从低倍率向正常倍率“跃迁”、从正常倍率向高倍率“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，会直接造成了医保基金的损失，并且这个违规收费的“边际效应”非常大。例1：医疗机构以“眩晕综合征”为主要诊断上传，入组DS15（权重0.57、费率IOOOO元/权重、费用5700元），患者实际发生医疗总费用11480元。因总费用（11480元）DS15标准费用（5700元）201（大于“高倍率”设定值2）,该病例纳入按项目付费结算。因费用清单中存在3条明细共计11

4、8元属于违规收费，此时该病例的实际总费用应为11362元，因总费用（11480418元）DS15标准费用（5700元）=1（小于“高倍率”设定值2）,应纳入正常组按照DRG付费结算。因118元的违规收费，使本应入正常组按照DRG付费以5700元结算的病例，最终按照“高倍率”以11480元按项目付费进行结算，医保基金损失5780元（简单计算）。例2：主要诊断为“胃息肉、2型糖尿病肾病期”、行主要操作“内镜下胃息肉切除术”，入GK23-胃镜治疗操作，伴有并发症或合并症（权重116、费率IOOOO元/权重、费用11600元）。医疗机构实际发生总费用4690元。因=0.404总费用（4690元）OS2

5、3标准费用（11600元）（正常倍率），该病例纳入按DRG付费按600元结算。因该病例费用清单中存在1条明细56元违规收费，此时该病例的实际总费用应为4634元，因总费用（469056元）DS13标准费用（11600元）（小于“低倍率”设定值0.4）,应纳入按项目付费结算。因56元的违规收费，使本因入“低倍率”以4634元结算的病例，最终按正常倍率以11600元进行结算，医保基金损失6966元（简单计算）。05对权重、费率调整的影响根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范，由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。具体方法为采用前3年住院病例的历史费用数据计算权重，各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。因此违规收费情形的存在影响了各病例真实的费用数据,进而从宏观层面上影响了权重、费率的测算。