内科护理学病例大全.docx

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1、位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cmo辅助检查:白细胞11.0109/1,N78%,122%oX线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题：气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。活动无耐力与心、肺功能减退有关。潜在并发症：肺性脑病.知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。4、肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战,高热达4（C,伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促,T39.7oC,P102次/分,R32次/分,BP100/7

2、0mmHg,右下肺部闻及管状呼吸音;X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌，的市炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题:体温升高与感染有关。气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛与胸膜反应有关。焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。潜在的并发症感染性休克。5、支气管扩张【病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE:T39.5oC,P102次/分,R32次/分,BP10070mmHg,消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC:121091,N:85%;X线检查:左下肺野纹理紊乱呈蜂

3、窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。有窒息的危险与痰液粘稠有关。体温升高与感染有关。营养失调：低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。6、肺结核【病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4oC,P80次/分,R20次/分,血压10570mmHg,消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影,边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润，的市结核。护理诊断/问题：活动无耐力与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有

4、关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。7、支气管哮喘【病例】病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5oC,P130次/分，R32次/分,Bp11070mmHg,神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绢，双肺叩诊过清音,呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题：低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性

5、有关。有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。8.原发性支气管肺癌【病例】病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：丁36.7。（：，P92次/分,R22次/分,BP10070mmHg,听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌（右侧）。护理诊断/问题：疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。恐惧与肺癌的确诊、对治

6、疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。营养失调：低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年,近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38oC,P116次/分，R32次/分，BP15085mmHg,消瘦,半卧位，问话回答有时不切题，发绢，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查:RBC5.610121,Hb160g1,WBC14.5109/1动脉血PaO243mm

7、HgPaeO27OmmHg。初步诊断:COPD、慢性呼吸衰竭（口型）、呼吸道感染、肺性脑病。清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症：心源性休克。3.心绞痛【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题：疼痛与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。焦虑与担心预后有关。知识缺乏缺

8、乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。5.原发性高血压【病例】病人，男，60岁。发现血压升高6年，时服时停降压药,血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37T,P102次/分，R22次/分,BP180118mmHg,半卧位,神志清楚,焦虑不安,两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外Icm,心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压3级（很高危）、左心衰竭。护理诊断/问题：活动无耐力与长期血压升高致心功能减退有关。有受伤的危险与血压高头晕和视力模糊有关。焦虑与血压升高带来身体不适有关。知识缺乏与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的

9、知识有关。三、消化系统疾病护理病人坐卧不安，神色紧张。检查：T36.2oC,P80次/分，R18次/分,Bp10070mmHg,贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑,压之不褪色，无痛。浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。血象：Hb70g1,RBC3.210121,WBC2.91091,BPC261091,网织红细胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断/问题：活动无耐力与贫血、感染、发热，长期卧床有关。组织完整性受损与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。有感染的危险与白细胞减少有关。恐惧与病情严重有关。3、急性白血病【病例】病人，男，18岁，牙龈出

10、血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。既往体健。查体：T37oC,P80次/分，R18次/分,Bp10070mmHg,双颈淋巴结肿大，各45枚，直径11.5cm,活动，无压痛。胸骨压痛（+）,双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限,无红、热。肝肋下15cm,脾肋下2cm。实验室检查:Hb98g1,RBC2.5X10121,WBC24.0X1091,P1T82X1091,N13.8%,176.2%,M1O.O%,可见大量幼稚淋巴细胞,骨髓检查结果原始淋巴细胞占35%0初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理诊断/问题：有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。有感染的危险与正常

11、粒细胞减少、化疗有关。潜在并发症：化疗药物不良反应。预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。六、内分泌系统疾病护理1、甲状腺功能亢进症【病例】病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日12次、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。体检：病人神志恍惚，T39.1oC,P142次/分,R32次/分,Bp10060mmHg,心律不齐，心率大于脉率,身体消瘦,全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降

12、低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。护理诊断/问题：营养失调：低于机体需要量与代谢率增高有关。活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。个人应对无效与性格及情绪改变有关。有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。2、糖尿病【病例】刘某，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹羸体检：T36C,P98次/分,R18次/分，Bp10070mmHg,呼吸深大,可闻到烂苹果味,皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmo11.餐后2h血糖：13.4mmo11,甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。PH7.0,尿酮（+）

13、。初步诊断:1型糖尿病，酮症酸中毒。护理诊断/问题:营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关。有感染的危险与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。潜在并发症糖尿病足、低血糖。七、风湿系统疾病护理第2节类风湿关节炎【病例】病人，女，35岁。5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬12h,逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。病人愁眉不展，情绪低落。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白100g1o红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性（滴度1:20）。X线胸片示：胸腔积液、

14、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎（活动期）、胸腔积液。护理诊断/问题：有废用综合征的危险与关节破坏、畸形有关。预感性悲哀与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。疼痛与关节炎性反应有关。知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。第3节系统性红斑狼疮【病例】病人，女，32岁。2年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿,近2个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.C,P112次/分,R28次/分,Bp10060mmHg,面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑,肾功能检

15、查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。护理诊断/问题:皮肤完整性受损与疾病所致血管炎性反应等因素有关。疼痛：关节痛与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。体温过高与S1E活动有关。焦虑与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。八、神经系统疾病护理1.脑血栓形成【病例】病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木,至中午吃饭时出现无力,不能活动。有高血压病史3年。查体:BP160/90mmHg,神志清楚，语言福I1左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹气，情绪低落。初步诊断：脑血栓形成。护理诊断/问题:躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。焦虑/抑郁与偏瘫或缺少社会支持等有关。有失用综合征的危险与偏瘫所致长期卧床有关。生活自理能力缺陷与肢体瘫痪有关。便秘与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。2、脑出血【