慢阻肺患者糖皮质激素的用法.docx

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1、慢阻肺患者糖皮质激素的用法对于慢阻肺患者来说，糖皮质激素是一把双刃剑，一方面能够通过其强大的抗炎作用，有效缓解气道炎症，降低急性加重风险；另一方面糖皮质激素也会降低机体免疫力，增加肺部感染的风险。因此，很多人都在纠结慢阻肺患者该不该用糖皮质激素？什么时候用糖皮质激素？今天，咱们就来聊聊慢阻肺患者如何正确使用糖皮质激素。01、慢阻肺患者都有哪些糖皮质激素可以选择?糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药（口服或静脉），另一种是局部用药（吸入或外用）。根据生物半衰期的不同，全身型糖皮质激素可分为短效、中效和长效，在慢阻肺急性加重时可以考虑使用（表1）。表1全身型糖皮质激素的分类常用药物等效剂量（m

2、g）维持时间（h）短效可的松208-12氧化可的松258-12中效波尼松512-36泼尼松龙512-36甲泼尼龙412-36长效地塞米松0.7536-54倍他米松0.636-54对于稳定期慢阻肺患者来说，最常用的还是吸入剂型，通过吸入装置将糖皮质激素直接输送到远端气道，既能更好地发挥疗效，又能降低全身副作用。目前，常用的吸入性糖皮质激素(ICS)包括丙倍氯米松、布地奈德、丙氟替卡松等。不过，稳定期慢阻肺患者长期应用ICS并不能阻止肺功能(FEV1)下降，亦不能改善病死率。因此，指南并不推荐稳定期慢阻肺患者单独使用ICS,而应与1种或2种长效支气管舒张剂联合应用(表2)。表2慢阻肺患者常用的吸入

3、性糖皮质激素联合制剂常用药物规格吸入装置用法用量起效时间(min)维持时间(h)二联吸入制 剂(ICS+LABA)丙酸倍氟米松/富马酸福莫特罗1006gpMDI1-2 吸 /次，2次d1-312布地奈德/福莫特罗160(320)/4.5 (9) gDPI1-2 吸 /次，2次d512沙美特罗/丙酸氟替卡松50/250(500) gDPIpMDI1吸/次,2次d15-3012糠酸氟替卡松/维兰特罗100(200)25gDPI1吸/次,1次d16-1724三联吸入制 剂(ICS+LABA+LAMA)布地奈德/格隆漠钱/富马酸福莫特罗160/7.2/4.8gpMDI2吸/次，2次d512糠酸氟替卡松

4、/乌美漠钱/维兰特罗100/62.5/25gDPI1吸/次，1次d6-1024雾化溶液丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/1 -2 匆 d1-312布地奈德混悬液1mg/2-3 次d1-312丙酸氟替卡松吸入混悬液1mg/2次d6-1012注：LABA为长效02受体激动剂；LAMA为长效胆碱受体拮抗剂；pMDI为压力定量气雾剂；DPI为干粉吸入剂。02、稳定期慢阻肺患者如何选择糖皮质激素?稳定期慢阻肺患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS,要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑（表3） o症状评估包括改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷或慢

5、阻肺患者自我评估测试（CAT）。急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史，可将稳定期慢阻肺患者分为A、B、C、D四组。对于急性加重低风险（0或1次急性加重并且不导致住院）的慢阻肺患者（A组或B组），指南并不建议加用ICS治疗。但是，对于急性加重高风险的慢阻肺患者（C组或D组），指南建议可以选择ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA 联合治疗（图 1）。?2次中度急性加重或I次导致人院的急性加重0或1次急性加重并且不导致入院C组LAMA 或1CS+

6、LABAA组一种支气管舒张剂D组LAMA 或LAMA+LABA 或ICS+LABAKICS+LABA+LAMA一种长效支气管舒张剂(LABA或 LAMA)或 LABA+LAMAmMRC 为 OI,CAT10图1慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）推荐的稳定期慢阻肺初始治疗此外，外周血嗜酸粒细胞计数也可用于指导ICS的选择，对于血嗜酸粒细胞计数300个/W或合并哮喘的患者，指南首先推荐含ICS的联合治疗（表3) o表3稳定期慢阻肺患者吸入性糖皮质激素（ICS）使用建议推荐使川（存在下列因素之一）考虑使用（存在下列因素之一）不推荐使用（存在下列因素之一）1 .行慢阻肺急性加求住院史和（或4

7、2次/年中度急性加雨1.有每年1次中度急性加肃L反复发生肺炎2,外周血嗜酸粒细胞计数）300个仰2.外周肌嗜酸粒细胞计数为IOO3个的2.外周血嗜酸粒细胞i数100个l3 .合并支气管哮喘或具备哮喘特征3 .合并分枝杆菌感染注:在1种或2种长效支气管舒张剂使用的基岫I.号联合ICS治疗03、慢阻肺急性加重患者怎么用糖皮质激素?在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应,改善肺功能（FEV1）和低氧血症，减少早期病情反复和治疗失败的风险,缩短住院时间。不过，在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素应该根据患者的病情严重程度进行个体化推荐，并且采用短程治疗。长时间使用全身型糖皮

8、质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。慢阻肺急性加重的严重程度可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。对于中重度慢阻肺急性加重患者，指南的推荐剂量为甲泼尼龙40mgd,治疗5d,静脉应用与口服疗效相当。与全身应用糖皮质激素相比，雾化ICS的不良反应较小，可以替代或部分替代全身型糖皮质激素。研究表明，雾化吸入布地奈德（48mgd）与静脉应用甲泼尼龙（4Omgd）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，对于非危重慢阻肺急性加重患者，指南建议在应用短效支气

9、管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。尽管ICS的不良反应发生率较低，但是对于以下慢阻肺患者，使用ICS的肺炎发生风险显著增加： 吸烟； 年龄55岁； 有急性加重史或肺炎史； 体重指数2分或存在严重的气流受限。此外，ICS的常见不良反应还包括口腔念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、尊麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）0非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。总而言之,对于急性加重高风险和外周血嗜酸性粒细胞升高的慢阻肺患者,糖皮质激素具有很好的治疗价值，但是需要警惕药物不良反应，尤其是肺炎风险。临床实践过程中，应该在指南的基础上，根据慢阻肺患者的具体病情进行个体化治疗，以最大限度降低药物不良反应的发生风险。